Preenchimento eletronico vigilancia

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ANEXO II

PMSP - Prefeitura do Município de São Paulo

SMS - Secretaria Municipal da Saúde
REQUERIMENTO DE CADASTRO MUNICIPAL DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE - CMVS
OBSERVAR INSTRUÇÕES ANTES DE PREENCHER ESTE FORMULÁRIO

I - INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS -

PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO SERVIÇO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
COMPETENTE

2. DATA DO PROTOCOLO

1. Nº. DO DOCUMENTO / PROCESSO

II - SOLICITAÇÃO
4.OBJETO DA SOLICITAÇÃO - ASSINALE UMA DAS OPÇÕES ABAIXO E REGISTRE, SE FOR O CASO, O N º DO CMVS CORRESPONDENTE
ESTABELECIMENTO

ESTABELECIMENTO COM EQUIPAMENTO

EQUIPAMENTO

FEIRANTE

CAPTAÇÃO, TRATAMENTO E DISTRIBUIÇÃO DE ÁGUA E DISTRIBUIÇÃO
DE ÁGUA POR CAMINHÃO

Número de matrícula do feirante

SELECIONE O CNAE E A DESCRIÇÃO (campo obrigatório)

5. CÓDIGO CNAE E DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE ECONÔMICA DEINTERESSE À SAÚDE DO ESTABELECIMENTO
6. Nº CMVS - CADASTRO MUNICIPAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA , SE HOUVER
7. TIPO DE SOLICITAÇÃO - ASSINALE UMA DAS OPÇÕES ABAIXO :
CADASTRO INICIAL

ATUALIZAÇÃO DO CMVS

CANCELAMENTO DO CMVS
ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS - ASSINALE NO ITEM 8 ABAIXO, O(s) TIPO(s) DE ALTERAÇÃO(ões)
8. TIPO DE ALTERAÇÃO - ASSINALE COM UM "X" A(s) OPÇÃO(ÕES) ABAIXO:
8.A.

ENDEREÇO8.E.

ASSUNÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA OU

8.B.

RESPONSABILIDADE LEGAL

8.F.

NÚMERO E/OU TIPO DE EQUIPAMENTOS DE SAÚDE ISENTOS DE CMVS

8.C.

NÚMERO DE LEITOS

8.G.

AMPLIAÇÃO / REDUÇÃO DE: ATIVIDADE / CLASSE E OU CATEGORIA DE PRODUTO

8.D.

RAZÃO SOCIAL

8.H.

INCLUSÃO DE VEÍCULOS

BAIXA DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA

EXCLUSÃO DE VEÍCULOS

REGISTRE O CNPJ ANTERIOR

III - IDENTIFICAÇÃO DOESTABELECIMENTO

9. RAZÃO SOCIAL / NOME
10. NOME FANTASIA
PESSOA FÍSICA

12. NATUREZA JURÍDICA:

PESSOA JURÍDICA

11. CNPJ / CPF

IV - LOCALIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO

17. NÚMERO

16. LOGRADOURO
19. BAIRRO

18. COMPLEMENTO

ISPI

ISÃO PAULO I

20. UF

21. NOME MUNICÍPIO

19 A. DISTRITO ADMINISTRATIVO (PREENCHIMENTO PELA COVISA)

23. DDD

22. CEP

25. FAX

24. TELEFONE

26. ENDEREÇO ELETRÔNICO (e-mail)

V -CARACTERIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
28. POSSUI DISPENSAÇÃO DE PRODUTOS DE CONTROLE ESPECIAL?
(Preencher somente no caso do CNAE 7500-1/00)

SIM

NÃO

1

29. SITUAÇÃO - ASSINALE UMA DAS OPÇÕES ABAIXO E REGISTRE, SE FOR O CASO, A INFORMAÇÃO SOLICITADA:
ALBERGADO - INFORME O CNPJ DO ALBERGANTE,
NO CASO DE ALBERGADO TERCEIRIZADO

ALBERGANTE
30. PRIVADO

31. ESFERA ADMINISTRATIVA - ASSINALE UMA DASOPÇÕES ABAIXO:
FEDERAL

ESTADUAL

MUNICIPAL

32. NATUREZA DA ORGANIZAÇÃO - ASSINALE UMA DAS OPÇÕES ABAIXO:
SINDICATO

SERVIÇO SOCIAL AUTÔNOMO

ADMINISTRAÇÃO INDIRETA - AUTARQUIAS

COOPERATIVA

ADMINISTRAÇÃO DIRETA - SAÚDE

ADMINISTRAÇÃO INDIRETA - FUNDAÇÃO PÚBLICA

FUNDAÇÃO PRIVADA

ADMINISTRAÇÃO DIRETA - OUTROS ÓRGÃOS

ADMINISTRAÇÃO INDIRETA - EMPRESA PÚBLICA

EMPRESA PRIVADA

PESSOA FÍSICA

ENTIDADEBENEFICENTE SEM FINS LUCRATIVOS

EMPRESA DE ECONOMIA MISTA

CONDOMÍNIOS / ASSOCIAÇÕES

ADMINISTRAÇÃO INDIRETA - ORG. SOCIAL PÚBLICA

33. UNIDADE DE ENSINO E PESQUISA - ASSINALE UMA DAS OPÇÕES ABAIXO:
ESCOLA SUPERIOR ISOLADA

UNIVERSITÁRIA

NÃO POSSUI UNIDADE DESSE TIPO

AUXILIAR DE ENSINO

34. TOTAL DE FUNCIONÁRIOS / PROFISSIONAIS - AO REGISTRAR O Nº, CONSIDERE TODOS OS NÍVEIS DE FORMAÇÃO:SUPERIOR, TÉCNICO, MÉDIO
E ELEMENTAR.
PRÓPRIOS

TERCEIRIZADOS
C/ VÍNCULO

TOTAL

AUTÔNOMOS

VI - IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS: LEGAL E TÉCNICOS
35. NOME DO RESPONSÁVEL LEGAL
CPF

CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA DE OCUPAÇÕES - CBO

36. NOME DO RESPONSÁVEL TÉCNICO
CPF

SIGLA CONS. PROF.

UF

Nº INSCRIÇÃO CONSELHO

CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA DE OCUPAÇÕES - CBO
37. NOMEDO RESPONSÁVEL TÉCNICO SUBSTITUTO 01
CPF

SIGLA CONS. PROF.

UF

Nº INSCRIÇÃO CONSELHO

CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA DE OCUPAÇÕES - CBO
38. NOME DO RESPONSÁVEL TÉCNICO SUBSTITUTO 02
CPF

SIGLA CONS. PROF.

UF

Nº INSCRIÇÃO CONSELHO

CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA DE OCUPAÇÕES - CBO

IDENTIFICAÇÃO DOS VEÍCULOS
NÚMERO DO RENAVAM

NÚMERO DO RENAVAM

NÚMERO DO...
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