Plano de cuidados de enfermagem

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DATA DE INICIO | DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM | INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM | AVALIAÇÃO |
27/03/1127/03/1127/03/11Fim- 13/0413/04/1127/03/1127/03/1106/04/1127/03/1130/04/1127/03/1127/03/1122/04/11Fim 30/0427/03/1113/04/11 Fim:14/04 | Dor r/c metastização óssea no fémur direito m/p dor intermitente, intensa, localizada na coxa que agrava com a mobilização do membro condicionando a capacidadefuncional do mesmo. Dispneia funcional RC hipoxémia por progressão da neoplasia do pulmão direito com derrame pleural associado MP cansaço a pequenos esforços com sensação de falta de ar.Compromisso da mobilidade física R/C metastização óssea no fémur direito com fractura do mesmo M/P intolerância funcional .Compromisso da mobilidade física R/C metastização óssea no fémur direito com fractura do mesmoM/P incapacidade de exercer carga no membro e flectir o membro a 90ºDependência no auto-cuidado R/C intolerância funcional do membro superior direito M/P incapacidade de realizar cuidados de higiene pessoal, vestir e despir-se, alimentar-se, na eliminação vesical e intestinal; Ingestão de alimentos comprometida RC imobilidade, humor depressivo, e efeito secundário da toma da morfina MPnáuseas, enfartamento, anorexia Urina de cheiro fétido com sedimento e baixo debito urinário RC drenagem vesical MP urocultura positiva a escherichia coli multiresistente. Risco de úlcera de pressão RC compromisso da mobilidade Úlcera de pressão RC compromisso da mobilidade MP ferida de 7 mm de tecido de epitelização ligeriamente sangrante na região sacro-coccígea e eritema não branqueávelperilesionalFadiga RC metastização óssea agravada pela radioterapia e quimioterapia MP baixo valor de hgMedo RC estado de saúde, experiencias anteriores e sofrimento MP crises de ansiedade e pânico Confusão aguda RC efeito secundário da morfina, sofrimento e revolta MP alterações da memoria, alucinações visuais e discurso incoerente. Risco de obstipação RC diminuição da mobilidade física e terapêutica emcurso (opiáceos) Obstipação RC diminuição da mobilidade física e terapêutica em curso (opiáceos) MP ausência de dejecções superior a 3 dias | * Identificar a escala de intensidade da dor que o doente melhor utiliza para a quantificar; * Vigiar dor (intensidade, localização, frequência, irradiação e factores que a despoletam, que agravam e que aliviam); * Observar sinas de presença de dor(taquicardia, hipertensão, respostas corporais, comportamentos e alterações do apetite) * Administração da terapêutica analgésica em esquema (morfina 60 mg cp 12/12h, e se necessário em SOS (paracetamol 500 mg cp e ibuprofeno 400 mg cp); * Posicionar o doente de forma confortável, mantendo o membro inferior direito em alinhamento evitando a flexão, abdução e movimentos bruscos. * Procederao ensino de técnicas de relaxamento durante o período de dor (exemplo: respirações profundas); * Administração de oxigénio contínuo por óculos nasais para garantir saturações entre 92%-94%; * Vigiar respiração ( FR, amplitude, ritmo, tipo, localização) pelo menos 1xturno; * Monotorização de outros sinais vitais ( frequência cardíaca, tensão arterial e dor) e ruídos respiratóriospelo menos 1x turno; * Monotorização da saturação periférica de oxigénio pelo menos 1x turno. * Posicionar em semi-Fowler ou fowler alto para facilitar a respiração quando dispneica; * Seleccionar os decúbitos que em que respira melhor gerindo a alternância da cabeceira; * Administração da terapêutica inalatória em esquema (salbutamol 4 puffs inalatório 6/6 h; brometo de ipratropio 4puffs inalatório 6/6h; metilprednisolona 40 mg ev 12/12h) e se necessário em SOS (hidrocortisona 200 mg ev) ; * Limitar os movimentos do membro inferior direito, mantendo o alinhamento corporal; * Assistir nas alternâncias de decúbito 2/2h; * Realizar posicionamentos com auxílio das almofadas; * Elevar a cabeceira da cama a 30°; * Limitar os movimentos do membro inferior direito,...
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