Roteiro de anamnese

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ROTEIRO DE ANAMNESE

HISTÓRIA CLÍNICA
1. IDENTIFICAÇÃO
* Nome
* Idade
* Cor
* Profissão atual e anterior
* Sexo
* Estado civil (com quem mora?)
* Local de nascimento* Residência atual e anterior
* Grau de escolaridade – instrução
* Religião
2. QUEIXA PRINCIPAL (QP)
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
* Determine o sintoma-guia;
* Época emodo de início da doença – gradativo ou brusco;
* Modo de evolução da doença e durações
* Fenômenos que melhoram, pioram ou simplesmente acompanham os sintomas – emoções, esforço físico,alimentação, posições, gestação, drogas, etc.;
* Modo como o paciente estava no momento da entrevista: estado geral do paciente, orientação no tempo espaço
4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO 
*Sintomas gerais:
* Dor:
* Início
* Tipo de dor - em queimação, em pontada, pulsátil, em cólica, em aperto; dor provocada;
* Intensidade - fraca, moderada,forte ou insuportável;
* Localização – Superficial ou profunda
* Irradiação
* Duração – Continua, intermitente, esporádica;
* Alivia ou piora - Fatoresdesencadeantes, agravantes ou atenuantes;
* Sintomas associados – Sintoma associado a dor, ordem de aparecimento;
* Febre: início, intensidade, duração, evolução, período do dia emque costuma acometer;
* Edema: localização, intensidade ,distribuição, dor, sensibilidade, alterações da pele, período do dia em que se agrava;
* Cefaléia: localização, duração e evolução,período do dia em que costuma acometer, fatores desencadeantes e agravantes, manifestações clínicas associadas;
* Dispnéia - de esforço, em repouso, de decúbito, ortopnéia;
* Tosse: intensidade,duração, tonalidade, expectoração – quantidade, cor, odor, sangue;
* Palpitações: início, duração, término, ritmo e condições de aparecimento e desaparecimento;
* Prurido: presença ou...
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