Roteiro anamnese

ROTEIRO DE ANAMNESE

HISTÓRIA CLÍNICA
1. IDENTIFICAÇÃO
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Nome
Idade
Sexo
Cor
Estado civil
Profissão atual e anterior
Local de nascimento
Residência atual e anterior
Grau de escolaridade - instrução
Religião

2. QUEIXA PRINCIPAL (QP)
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Sintoma(s) referido(s) pelo paciente - máximo de 3 queixas - registrado(s) com seus próprios termos.

3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
A. Determine o sintoma-guia;
B. Época e modo de início da doença - data e há quanto tempo antes da internação; modo de início gradativo ou brusco;
C. Modo de evolução da doença - contínua, descontínua, com períodos assintomáticos e suas durações; Períodos de semelhança e de dissemelhança – analogia com alguma sensação já experimentada pelo paciente; Tratamentos efetuados e resultados;
D. Intercorrência de outros sintomas: fenômenos que melhoram, pioram ou simplesmente acompanham os sintomas – emoções, esforço físico, alimentação, posições, gestação, drogas, etc.;
E. Modo como o paciente estava no momento da entrevista:
I.
II.
III.
IV.
V.

I.

Sintomas apresentados;
Concatenamento com os períodos de curso da doença;
Dados negativos/positivos relacionados com o aparelho comprometido - relação com as funções do(s) órgão(s) que provocou(aram) o(s) sintoma(s);
Repercussão da doença sobre o estado geral de nutrição - quantidade de Kg perdidos/tempo; Relação com atividades fisiológicas - sono, apetite, deambulação, postura, defecação, micção, etc.;

Queixas atuais - Evolução.

4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
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Sintomas gerais:

I.

II.

III.

IV.
V.

VI.
VII.

VIII.
IX.

X.

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I.
II.

III.
IV.
V.
VI.
VII.

VIII.

IX.
X.

Dor: localização e irradiação – precisa, vaga, superficial, profunda; caráter – surda, em queimação, em pontada, pulsátil, em cólica, constritiva; intensidade – forte, fraca, moderada, insuportável, duração, evolução – em episódio único, ataques recorrentes,