MINIST RIO DA EDUCA O

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAPÁ
CURSO DE BACHARELADO EM ENFERMAGEM
SAÚDE COLETIVA I
1-UBS UNIFAP/2-CONGÓS/3- MARABAIXO/4-PEDRINHAS/5-NOVO HORIZONTE

NOME: _________________________________________________ IDADE: ________
SEXO: ( ) M ( ) F
RAÇA/COR: ( ) branca ( ) preta ( ) parda ( ) amarela ( ) indígena ( ) ignorada

ESCOLARIDADE:
( ) analfabeto (a)
( ) Ensino básico completo ( ) incompleto
( ) Ensino médio completo ( ) incompleto
( ) Ensino superior completo ( ) incompleto

ESTADO CIVIL:
( ) solteiro ( ) casado (a)
( ) separado (a) ( ) viúvo (a) ( ) união estável

RENDA FAMILIAR:
( ) Menos de um salário mínimo
( ) 1 salário mínimo
( ) 1 a 2 sm
( ) 3 a 4 sm
( ) 5 a + sm OCUPAÇÃO: __________________________________

DOMICÍLIO: ( ) próprio ( ) alugado
TIPO: ( ) alvenaria ( ) madeira ( ) mista
TERRENO: ( ) alagado ( ) seco ( ) outros_____________________________

SANEAMENTO:
( ) água encanada ( ) água de poço __________________________________________
( ) coleta publica do lixo
( ) o lixo é incinerado ( ) outros: ______________________________________________
( ) fossa seca ( ) fossa negra ( ) outros _____________________________

SAÚDE/DOENÇA – Na sua família tem alguém:
( ) hipertenso
( ) diabético
( ) com tuberculose
( ) com hanseníase
( ) com depressão
( ) com câncer _______________________________________________________________
( ) outras doenças. Qual? _____________________________________________________
( ) grávida – Idade ______ fazendo o pré-natal ( ) sim ( ) não
( ) recém-nascido; Quantos dias: ____________
( ) menor de 1 ano; quantos meses: _________
( ) criança de 1 a 4 anos; Idade: ___________
( ) com 60 anos ou mais
( ) fuma ( ) usa bebida alcóolica

Você já