Injuria renal aguda

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INJÚRIA RENAL AGUDA

Paulo R. Margotto/Márcia Pimentel de Castro



Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco. 3ª Edição, em preparação




INTRODUÇÃO


A injúria renal aguda (IRA), definida como um súbito “déficit” da função renal, resulta na retenção de produtos “tóxicos” do metabolismo corporal. No recém-nascido, definimos IRA quando a creatininasérica é igual ou superior a 1,5mg%, podendo ou não ser oligúrica (débito urinário inferior a 0,5ml/kg/hora). Nos poucos relatos disponíveis sobre sua incidência nesta faixa etária, a doença parece ocorrer em torno de 3% a 8% das internações em UTI neonatais. Freqüentemente são bebês prematuros e/ou gravemente enfermos.
O recém-nascido é mais suscetível à injúria renal aguda, provavelmentepelas alterações volêmicas que ocorrem no período neonatal, pelo aumento das perdas insensíveis e, no prematuro, deve-se considerar também a imaturidade do desenvolvimento do sistema urinário, uma vez que a embriogênese renal termina por volta da 35ª semana gestacional.
A IRA está associada a causas multifatoriais, mas hipotensão, hipovolemia, hipoxemia e septicemia são as mais comumenterelacionadas com mecanismos pré-renais (85%). Causas renais e condições pós-renais causadoras de IRA são muito mais raras, e correspondem a 11% e 3% dos casos, respectivamente.
A doença caracteriza-se por alterações no equilíbrio hidreletrolítico e ácido básico, descontrole hormonal, elevação da creatinina e uréia sangüíneas, oligúria, embora em alguns casos possa haver poliúria desde o iníciodo quadro. A IRA frequentemente está vinculada a hiponatremia, hipercalemia, acidose metabólica e outras alterações metabólicas. A hipervolemia pode ser significativa nos neonatos anúricos.
O diagnóstico no recém-nascido se faz por meio da creatinina sérica em ascensão (0,2 - 0,3 mg%/ dia) ou >1,5mg%, geralmente associada a oligo-anúria (ausência de débito urinário após 48 horas de vida oudébito urinário inferior a 0,5 ml/kg/hora). Vale lembrar que 97% dos recém-nascidos (RN) urinam nas primeiras 24 horas de vida, e que 4% a 22% dos RN apresentam a 1a. micção na sala de parto.
Na avaliação e condução do neonato com IRA é preciso considerar: história e exame clínico cuidadoso, urinálise, avaliação hematológica, dosagem e/ou taxa de excreção de sódio urinário (não fidedigna seobtida sob uso de agentes inotrópicos ou diuréticos), ultrassonografia com Doppler de vias urinárias, eventualmente uretrocistografia miccional e cintilografia radioisotópica. Uma vez firmado o diagnóstico, o tratamento deve ser prontamente instituído, compreendendo o tratamento etiológico, restabelecimento do equilíbrio hidreletrolítico, suporte nutricional e até dialítico, se necessário.Diálise algumas vezes é inevitável e, embora seja um tratamento disponível quando os demais recursos falham, trata-se de um procedimento tecnicamente difícil, sempre complicado e que pode falhar. Prevenção e atenção especial aos fatores de risco devem ser os objetivos, quando se trata de pacientes de alto risco.
Fatores relacionados com mortalidade incluem: falência de múltiplos órgãos,hipotensão que exige uso de suporte inotrópico, instabilidade hemodinâmica e necessidade de ventilação mecânica ou diálise. O prognóstico e recuperação da IRA são altamente dependentes da doença de base, com excelente prognóstico da função renal quando a condição clínica inicial for passível de tratamento.
É fundamental o contexto de uma UTI neonatal/pediátrica com “expertise” no manuseio deneonatos gravemente enfermos, possibilitando toda complexa estrutura que se faz necessária para recuperação desses pacientes.
O desafio do manuseio da IRA no neonato só pode conduzir ao êxito quando consideramos um contexto multidisciplinar, com infra-estrutura hospitalar adequada, conhecimento técnico, dedicação e respeito mútuo entre as equipes e para com o paciente e seus familiares....
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