Estudo de caso

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Estudo de caso: Hipertensão
Estado de saúde
A Sra. M.F.P.S.., 46 anos,feminina, negra, 2° grau completo, casada, mãe de 4 filhos é Auxiliar de contabilidade, natural de Inhumas/GO, residente em GOIÂNIA/GO foi atendida em sua residência com o quadro clínico exposto a seguir.
1 Queixa principal
HAS(Hipertensão Arterial Sistêmica).
2 História da moléstia atual
M.F.P.S , encontrava-se há30 dias apresentando cefaleia , sudorese intensa, tontura e algias musculares e algia.
4 História pregressa
Aproximadamente 2 anos atrás, M.F.P.S,iniciou-se apresentando cefaléia , sudorese intensa, tontura e algias musculares , dor posterior direita do toráx.Procurou a assistência médica tendo o diagnóstico clínico de hipertensão.
5 Sistema familiar
Histórico familiar possuiantecedentes hipertensivos, verbaliza ter um bom convívio com seu esposo e familiares.
6 Padrões de vida , orientação sociocultural, interação social, disponibilidade de recursos e fatores ambientais relevantes.
A cliente é auxiliar de contabilidade ,mora em residência própria possui 4 filhos e é casada.Experiência profissional na área de contabilidade, e realiza atividades domésticas em suaresidência.Residência própria provida de saneamento básico adequado , se considera uma pessoa totalmente caseira.
7 Requisitos de autocuidado
Ansiosa, com hábitos comunicativos apresenta-se pessimista em relação a terapêutica indicada pelos médicos.Realizava suas atividades cotidianas de higienização corporal e bucal independente.Hábito de sono adequado(10h);seguidora da religião católica.Hábito alimentar preservado.Não faz uso de dieta hipossódica.Era sedentária.
Hábito urinário: não havia relato de disúria ou alterações nas características da urina.
Hábito intestinal: regular. Tendo evacuação presente, sendo 3 vezes ao dia.
8 Ao exame
8.1 Estado geral.
Cliente consciente. Glasgow 5(abertura ocular=4,resposta verbal=5{ Orientado}.Paciente encontra-se com aspecto ansiososegundo os dados colhidos. Aspecto geral bom.Encontra-se consciente,hidratada, hipocorada e afebril e acianótica.
8.2 Higienização corporal e bucal:
Higiene corporal em condição satisfatória(limpa) cavidade oral com algumas caries e sem halitose.
8.3 Cabeça, olhos ,ouvidos ,nariz e garganta:
Cabelos e couro cabeludo sem a presença de sujidade, olhos normais com pupilas isocóricasfotorreagentes, cavidade nasal sem sujidade. Pele integra sem lesões. Pescoço sem a presença de nódulos, tórax com boa expansibilidade. Olhos, nariz, boca e orelhas sem anormalidades.
Garganta sem infecção.
8.4 Tórax:
Tórax: elíptico, simétrico, com expansibilidade normal, ausência de dor à palpação,sem manchas puntiformes, na percussão apresenta som ressonante em toda extensão pulmonar.
8.5 Sistemarespiratório:
Eupneica , sem murmúrios vesiculares.Fr:23 irpm, saturação de O² 99%.
8.6 Exames
Devem ser realizados ao menos uma vez ao ano e sua frequência será estabelecida de acordo com os resultados. São eles:
* Urina simples;
* Glicemia de jejum;
* Sódio e potássio;
* Creatinina;
* Colesterol total, HDL e Triglicerídeos;
* Hemograma;
* Eletrocardiograma derepouso.
8.7 Sistema cardiovascular:
FC:75bpm. Foi verificado bulhas normorritimicas e normofonéticas, pulso filiforme, sem edemas, ou qualquer outro tipo de alteração.
8.8 Abdômen:
Sem flacidez, simétrico, ausência de dor à palpação)sem murmúrios vesiculares.
8.9 Aparelho Genitourinário:
Higiene das genitálias.
8.10 Hábito urinário:
Está com eliminação de diurese normal,5 vezes ao dia.8.11 Hábito intestinal: Variando de 2-3 por dia a cerca de 14 evacuações semanais.
8.12Membros:
MMSS: simétricos, pêlos característicos, sem cicatriz aparente, normocorados.
MMII: Simétricos, pelos característicos, sem cicatriz aparente,normocorados.
8.13Exames complementares:
Nada digno de nota ,já citados no item 8.6.
9.Demanda Terapêutica:
9.1Sistema totalmente compensatório :...
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