Estudo de caso

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1 OBJETIVOS

1.1 GERAL

• Identificar as implicações decorrentes da hipertensão arterial crônica e diabetes mellitos na gestação.

1.2 ESPECÍFICO

• Correlacionar a fundamentação científica do estudo de caso em questão;
• Elaborar a sistematização da assistência de enfermagem.

2 METODOLOGIA

O estudo de caso descritivo e exploratório foi realizado no Hospital da Mulher Mãe Luzia –HMML, no setor de clínica especializada que atende gestante de alto risco, durante o estágio supervisionado II na área obstétrica. Foi realizado através da coleta de dados dos registros dos profissionais da equipe multidisciplinar no prontuário da paciente, resultados de exames laboratoriais, entrevista por meio da anamnese e exame físico.


3 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

• Hipertensão arterial• Diabetes melittus

4 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

4.1 IDENTIFICAÇÃO

A. P.S, 28 anos de idade, nasceu no dia 26 de agosto de 1982, sexo feminino, cor branca, católico praticante, ensino médio completo, amigada mais de 5 anos, atualmente trabalha de servente, exerce suas atividades profissionais em empresa terceirizada , brasileiro, natural de Santana-Ap, reside na avenida Vale do Itajaí,bairro Vale Verde.

4.2 ANTECEDENTES FAMILIARES E PESSOAIS

Segundo informações contidas a mãe e o pai não apresentam diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica. Nega cardiopatias, gemelaridade, mal formação, câncer, tuberculose e hanseníase.
Segundo a mesma apresenta hipertensão e diabetes desde sua primeira gravidez aos 19 anos, não faz tratamento. Nega gemelaridade, Rh negativo,cardiopatias, mal formação, câncer, tuberculose, hanseníase, anemias, viroses, rubéola, caxumba. Teve sarampo e varicela na infância e malária e dengue na fase adulta, não faz uso de nenhum medicamento, nega alergia medicamentosa e alimentar e faz ingesta de álcool mesmo durante a gravidez.

4.3 HISTÓRIA GINECOLÓGICA

Menarca aos 13 anos, não faz uso de métodos contraceptivos, sexarca aos 14anos, nega DSTs, PCCU fez pela última vez há 5 anos atrás sem alterações.

4.4 ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

Sua quarta gestação, sendo dois partos, um parto normal, um parto Cesário e aborto espontâneo, com dois filhos vivos, o primeiro filho ao nascer pesou 3050g e o segundo com 4050g, ultima gravidez no período de janeiro de 2007, seus filhos foram amamentados. Apresentou hipertensãoarterial e diabetes em suas duas gestações. Puxou a barriga 2 vezes, vacinação antitetânica em dia. Na gestação atual DUM: 24/12/10, DPP: 01/10/11, IG: 12sem5dias.

4.5 HISTÓRIA DA INTERNAÇÃO ATUAL

Segunda informações colhidas pela gestante, no dia 18/03/2011 a mesma veio encaminhada da Unidade Básica de Saúde , com história de hipertensão arterial, PA 150/90 mmHg e cefaléia. Comcartão de natal com duas consultas de enfermagem e uma consulta médica, e ultra-sonografia (USG) 9semanas e 1dia realizada no dia 02/03/2009, sendo encaminhada para o alto risco.

4.6 EXAME FÍSICO E OBSTÉTRICO

Gestante em repouso no leito, consciente orientada e alerta quanto ao tempo e espaço, eupneica, afebril, hipocorada, normocárdica e normotensa. Ao exame físico: couro cabeludo limpo compele integra; pupilas isocóricas foorreagentes; pavilhão auditivo com boa acuidade arcada dentária higienizada completa sem presença de halitose pescoço sem presença de gânglios infartados; tórax anterior e posterior com pele integra e simétrica; mamas simétricas, sinal de hanter, rede de haller, tubérculos de Montegomery, mamilo protruso e presença de colostro; abdome com ausência de linha nigra;virilhas com ausência de ínguas; MMSS com boa mobilidade e ausência de acesso venoso, MMII sem edema, deambula sem dificuldade. Funções fisiológicas e diurese presente. Sinais vitais: PA 125/85mmHg, T- 36º C, P- 71ppm, R- 26rpp, BCF ausente.

5 ACHADOS LABORATORIAIS E COMPLEMENTARES

• Em 18/03/2011 colhido do cartão da gestante:
 Realizada duas consulta no pré- natal, aferido PA-170X100;...
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