Arte da guerra

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Grau de sigilo |
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1ª parte - Agência
1ª parte - Agência
Dados de identificação (preenchimento obrigatório de TODOS os campos)

PIS/PASEP/NIS | | Data de nascimento |
| | |      | | 25 / 02 / 1986 |

Nome |
|
ANDRE LUIS AMORIN NETTO |

Nome da mãe |
|
MARIA DAS GRAÇAS DE SOUZA AMORIN NETTO |

Declaro que a Senha Cidadão cadastrada é conhecida apenas por mim eque sou responsável pelo seu uso e guarda.
Autorizo a CAIXA a efetivar as operações realizadas mediante o uso desta Senha.
Comprometo-me a comunicar imediatamente à CAIXA as ocorrências de perda,roubo ou extravio do cartão, bem como as alterações de endereço. Concordo com os termos descritos acima e declaro que recebi cópia deste Termo de Responsabilidade.

RIO DE JANEIRO | , | 03 | de |SETEMBRO | de | 2012 |
Local/Data

Assinatura do cliente | |
Sr. Atendente: Na impossibilidade coleta de assinatura do cidadão ou caso este seja portador de deficiência visual, favor encaminhá-loa uma agência da CAIXA. | |

ATENÇÃO: CAMPOS PARA PREENCHIMENTO APENAS POR EMPREGADO DA CAIXA ECONOMICA FEDERAL |

Documento apresentado pelo cliente no cadastramento da Senha Cidadão: |Tipo: | Número: |
Data Expedição: | Órgão Expedidor: |

| | Assinatura, sob carimbo, do Empregado CAIXA |

Sr. Caixa: Preencher os campos abaixo, somente se o cidadão não puder tirar a digital,ler ou for deficiente visual
| | | | Polegar direito do Cliente |
| | | | |
Assinatura da 1ª testemunha | | Assinatura da 2ª testemunha | | |
Nome:       | | Nome:       | | |RG:       | | RG:       | | |
CPF:       | | CPF:       | | |

2ª parte Cliente
2ª parte Cliente
Dados de identificação (preenchimento obrigatório de TODOS os campos)

PIS/PASEP/NIS || Data de nascimento |
| | |
      | |    /    /      |

Nome |
|
      |

Nome da mãe |
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      |

Declaro que a Senha Cidadão cadastrada é conhecida apenas por mim...
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