termo de consentimento livre e esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Titulo do estudo:

INTRODUÇÃO

Você está sendo convidado (a) a participar de um estudo de observação desenvolvido pela aluna formanda do curso de FARMÁCIA da FACULDADE DOS GRANDES LAGOS – UNILAGO ,O único objetivo é coletar informações sobre os efeitos adversos da quimioterapia em pacientes com câncer de mama através de um questionário.

COLETA DE DADOS

Caso você concordar em participar desse estudo, a aluna irá registrar informações especificas, tais como idade, sexo, histórico médico, tratamento em uso, eventos adversos causados por esse tratamento, seu estado de saúde.

ESCLARECIMENTO

Esse estudo não acarreta riscos físicos para você, se trata somente de uma entrevista com o paciente e preenchimento de questionário. A coleta de informações será obtida do prontuário médico do paciente. Não há tratamento e/ou procedimentos nesse estudo.

PARTICIPAÇÃO

Participar desse estudo não acarretará nenhum impacto nas decisões do seu tratamento.
Sua participação é voluntária, tendo o direito de deixar o estudo a qualquer momento.

RESPONSABILIDADE

Caso concordar em participar do estudo, você deverá responder perguntas referente a história do seu câncer de mama, seus sintomas, suas atividades diárias, sobre sua saúde e sobre o tratamento que está recebendo.

CONFIDENCIALIDADE

Os registros médicos, dados pessoais são confidenciais. A maneira de garantir sigilo será de identificá-lo (a) através das iniciais do seu nome.

OUTROS

Esse projeto foi desenvolvido pela aluna , para qualquer dúvida, a acadêmica poderá ser contata pelo telefone .

Eu li o TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO, recebi todas as informações sobre o estudo, assim como minhas responsabilidades. As minhas perguntas foram respondidas satisfatoriamente. Concordando assim em participar do estudo.

Nome do Paciente: ____________________________________________________