Anamnese para crianças

ANAMNESE ___/___ /___

• Identificação do Responsável
Nome:______________________________________________________________________________
Idade/Data de Nascimento:__________________________________ Sexo: ( )Feminino ( )Masculino
Estado Civil:_________________________________________________________________________
Naturalidade: ________________________________________________________________________
Nacionalidade: _______________________________________________________________________
Escolaridade/Grau de instituição:_________________________________________________________
Profissão:___________________________________________________________________________
Ocupação Atual:______________________________________________________________________
Religião:____________________________________________________________________________

• Identificação da Criança
Nome:______________________________________________________________________________
Idade/Data de Nascimento:__________________________________ Sexo: ( )Feminino ( )Masculino
Naturalidade:________________________________________________________________________
Nacionalidade:_______________________________________________________________________
Escolaridade/Grau de instituição:_________________________________________________________
Religião:____________________________________________________________________________

HISTORIA CLINICA
- Há algum histórico de doença na família/doença ligada a herança genética? (ex: diabetes, câncer, depressão, obesidade,...)
( )Sim ( )Não
Se “Sim”, qual (is)? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
- Algum membro da família toma/ou já tomou algum tipo de medicamento controlado?
( )Sim ( )Não
- A criança já foi consultada e/ou avaliado por algum psicólogo ou psiquiatra?
( )Sim ( )Não
Se “Sim”,