Anamnese para criança

I-Folha de Registo:

Data: ___/___/___ N.º Processo:___________
Terapeuta da Fala:______________________________________________________________________
Local:_________________________________________________________________________________
Encaminhamento: Sim □ Não □ Se sim, por quem?_______________________________________
Motivo do encaminhamento:_____________________________________________________________
Informações fornecidas por:______________________________________________________________

II-Identificação da Criança:

Nome:________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/____/____ Idade: __ A __ M Sexo: F □ M □
Nacionalidade: ______________________________ Naturalidade: ______________________________
Língua materna: ___________________________ Outras línguas _______________________________
Contexto de utilização: __________________________________________________________________ Lateralidade: Dextro □ Esquerdino □ Ambidextro □ Não se encontra definida □
Morada:______________________________________________________________________________
Contacto(s) cuidador(es): _________________ / ____________________ / _______________________

Situação escolar actual: ________ Escola: __________________________Contacto:_________________
Nome do professor: ___________________________________________Contacto: _________________
Observações:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Filiação:
Pai: ___________________________________________________________________ Idade: _______
Habilitações Literárias:___________ Profissão: ________________________________________________
Local de Trabalho: _____________