Questionario qualidade de vida

Versão Brasileira do Questionário de Qualidade de Vida -SF-36

Nome:_______________________________________________________________ Idade: _______ Sexo: ________

Função exercida no trabalho: _________________________________________________ Há quanto tempo exerce essa função: ___________________ Instruções: Esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estas informações nos manterão informados de como você se sente e quão bem você é capaz de fazer atividades de vida diária. Responda cada questão marcando a resposta como indicado. Caso você esteja inseguro em como responder, por favor, tente responder o melhor que puder. 1- Em geral você diria que sua saúde é: Excelente 1 Muito Boa 2 Boa 3 Ruim 4 Muito Ruim 5

2- Comparada há um ano atrás, como você se classificaria sua idade em geral, agora? Muito Melhor Um Pouco Melhor Quase a Mesma Um Pouco Pior Muito Pior 1 2 3 4 5 3- Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido à sua saúde, você teria dificuldade para fazer estas atividades? Neste caso, quando? Sim, dificulta muito Sim, dificulta um pouco Não, não dificulta de modo algum 3

Atividades a) Atividades Rigorosas, que exigem muito esforço, tais como correr, levantar objetos pesados, participar em esportes árduos. b) Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar aspirador de pó, jogar bola, varrer a casa. c) Levantar ou carregar mantimentos d) Subir vários lances de escada e) Subir um lance de escada f) Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se g) Andar mais de 1 quilômetro h) Andar vários quarteirões i) Andar um quarteirão j) Tomar banho ou vestir-se

1

2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3

4- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou com alguma atividade regular, como conseqüência de sua saúde física?

a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades? b) Realizou menos tarefas do que você