Pancreatites

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Ano 8, Janeiro / Junho de 2009

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sem ingesta oral, é fundamental o planejamentode suporte nutricional adequado. Classicamente,o suporte nutricional destes pacientes era reali-zado através de nutrição parenteral total (NPT).No entanto, estudos prospectivos randomizadosdemonstraram que pacientes que receberamdieta enteral através de cateter nasojejunalapresentaram menos complicaçõesinfecciosase menor mortalidade
22
. Tais resultados levaramà adoção da dieta enteral como primeira opçãona PAG nas recomendações de diversas Socie-dades Médicas.Outra área de controvérsia é o uso pro-lático de antibióticos. Diversos estudos foramdesenvolvidos com resultados conitantes emrelação à ecácia na prevenção da necrose infec-tada. Recentemente dois estudos multicêntricose duplo-cegos foramrealizados utilizando pro-laxia com ciprooxacino com metronidazol emum estudo e meropenem no outro
23, 24
. Ambosnão identicaram vantagem no uso proláticode antibióticos. No entanto, meta-análise rea-lizada pela Cochrane Collaboration
25
mostrou vantagem na utilização de antibióticos, comdiminuição da mortalidade, ainda que nãotenha havido diminuição na taxa de necrosepancreáticainfectada.Apesar do tratamento inicial da PAG serconservador, em casos particulares de pancreati-te biliar pode ser necessário o emprego precocede tratamento invasivo.Nos casos de PAG associada à coledocoli-tíase, há controvérsia na indicação precoce deCPRE com papilotomia e extração de cálculos.Os que defendem seu uso acreditam que possaprevenir ou tratar possível colangite ou, ainda,evitar odesenvolvimento de falência orgânica.Estas hipóteses foram testadas em diversos es-tudos que mostraram que a CPRE não levou àdiminuição da mortalidade, mas apresentaramdados discordantes em relação ao impacto daCPRE na diminuição da morbidade
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.A principal complicação da PAG é o de-senvolvimento de infecção nas áreas de necrosepancreática. Ela ocorre em 10% a 50% dospacientes com necrose pancreática,geralmenteapós 3 a 4 semanas após o início do quadroclínico. Deve ser suspeitada nos pacientes comnecrose pancreática que não apresentem me-lhora clínica após três semanas de tratamento.O diagnóstico é feito através de punção comagulha na (PAF) guiado por TC.Há inúmeras abordagens descritas parao tratamento da necrose infectada, desde tra-tamento conservador com antibióticos, trata-mento comcolocação de drenos percutâneos,até cirurgia minimamente invasiva através decirurgia endoscópica transgástrica e utilizaçãode nefroscópio rígido. No entanto, o tratamentopadrão ainda é a cirurgia aberta. Há controvér-sias quanto ao momento ideal da intervenção eas técnicas operatórias empregadas.Estudos publicados nos anos 1990 mostra-ram que o adiamento da intervenção cirúrgicalevou a quedas expressivas damortalidadequando comparadas à cirurgia precoce (27% versus 65%), o que levou à recomendação queos pacientes com PAG sejam submetidos àcirurgia apenas após a 3ª/4ª semanas do iníciodos sintomas
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.Diversas técnicas foram descritas para otratamento da necrose pancreática. Em todas, oobjetivo é o controle do foco infeccioso atravésda remoção do tecido necrótico, preservaçãodo tecido pancreáticonormal e drenagem doexsudato inamatório e debris.Na necrossectomia com tamponamento erelapatomias programadas, é realizada ressecçãodo tecido necrótico, drenagem de exsudato edebris e relaparotomias a cada dois dias até que acavidade seja considerada saneada e, nalmente,fechada com drenos na loja pancreática.Outra técnica utilizada é a necrossectomiacom lavagem peritoneal. Após anecrossectomia,são colocados drenos calibrosos na loja pancre-ática que são utilizados para irrigação contínua.
C
onClusão
Apesar da maioria dos casos de pancreatiteaguda ter evolução favorável, todos devem seravaliados através dos escores clínicos disponí- veis para identicação precoce dos pacientes

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Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ
com potencial de evolução desfavorável....
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