ficha de cadastro de gestantes

Páginas: 2 (463 palavras) Publicado: 19 de outubro de 2013

SISPRENATAL Nº:
FICHA DE CADASTRAMENTO DA GESTANTE
Profissional responsável pelo atendimento: __________________________________________________________________________
Data:______/______ /_______
Nome da gestante: _____________________________________________________________________________________________
Data de nascimento: ______ / ______ / _______
Nomeda mãe da gestante: ______________________________________________________________________________________
Cartão do SUS da gestante:_____________________________________________________________________________________
1
Escolaridade:
[ ] Alfabetizado (porem não frequentou escola)
[ ] Analfabeto
[ ] Nível Fundamental Incompleto
[ ] Nível FundamentalCompleto
[ ] Nível Médio Incompleto
[ ] Nível Médio Completo
[ ] Nível Superior Incompleto
[ ] Nível Superior Completo
[ ] Sem Informação
Estado civil/união:
[ ]Convive c/ companheira(o) e filho(s)
[ ] Convive c/ companheira(o) e s/ filho(s)
[ ] Convive c/ companheira(o) c/ filho(s) e familiares
[ ] Convive c/ familiares s/companheira(o)
[ ] Convive c/ outras pessoas s/ parentesco ou laço conjugal
[ ] Vive só
[ ] Sem Informação
Raça/cor:
[ ] Amarela
[ ] Branca
[ ] Indígena
[ ] Negra
[] Parda
[ ] Sem Informação

Etnia: _________________________________



Dados da gestação atual

DUM: ______ / ______ / _______ DPP: ______ / ______ / _______IG estimada: ______ S ______ D Trimestre gestacional ______

Data do USG: ______ / ______ / _______ IG pelo USG: ______ S ______ D Tipo de gestação: [ ]Única
[ ] Gemelar...
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