Estudo de caso

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1. INTRODUÇÃO

Estudo de caso realizado durante o estágio supervisionado no hospital, no setor da Maternidade, no período da manhã. Realização da Sistematização da Assistência de Enfermagem.

2. OBJETIVOS

2. 1. Objetivos Gerais

Observar e relatar resultados do tratamento a evolução clinica e melhora do quadro, desde a entrada no hospital.

1. 2. Objetivos Específicos

-Anamnese;
- Exame Físico: Céfalo – Podálico;
- Diagnóstico de Enfermagem;
- Diagnóstico Médico;
- Prescrição de Enfermagem;
- Evolução de Enfermagem;
- Prescrição Médica;
- Patologia.

2. HISTÓRIA DA PACIENTE/CLIENTE

B.M.C.F,65 anos, casada, natural de Sarapuí, raça branca, mora no bairro Sonia Maria, em Sorocaba, com a filha, o esposo, o genro e um neto, não pratica atividade fisica,tem vida sexual ativa, relata uma boa alimentação, sendo de 3 a 4 refeições diárias, não fuma e não bebe.

3. 1. História da Moléstia Atual

B.M.C.F relata que meses atrás notou um nodulo em seu seio esquerdo. Procurou atendimento médico, realizou exames de diagnostico, e após os resultados este solicitou que ela passasse por procedimento cirúrgico para a retirada do nódulo. Deu entradano hospital no dia 13/03/2012, onde ficou agendado procedimento cirúrgico eletivo no dia 14/03/2012. Levantamento de dados para a realização do estudo de caso no dia 15/03/2012.

4. EXAME FÍSICO: CÉFALO – PODÁLICO

3. 1. Cabeça e Pescoço
- Cabeça ereta, equilibrada e com movimentos normais;
- Crânio em tamanho normal para a idade, couro cabeludo sem lesões, e cabelos com boadistribuição e quantidade, sem presença de parasitas;
- Coloração da pele sem alterações, íntegra, desidratada com turgor diminuído;
- Fechamento e abertura das pálpebras, mobilidade ocular e coloração das conjuntivas normais;
- Pupilas esféricas, negras e isocóricas;
- Nariz com forma e tamanho sem alterações;
- Coloração da cavidade oral, hálito, gengiva, língua e lábios sem alterações, deformidades, emucosas íntegras;
- Uso de prótese dentária na parte superior;
- Orelhas com forma e tamanho sem alterações;
- Pescoço em posição vertical, sem anormalidades;
- Pulso carotídeo presente.

4. 2. Aparelho Respiratório
- Tórax sem alterações, e sem pelos;
- Freqüência respiratória normal, 18 mov/min, sem alterações à freqüência, amplitude e ritmo;
- Som encontrado durante a percussão declaro pulmonar;
- Ausculta com presença de murmúrios vesiculares;

4. 3. Aparelho Cardiovascular
- PA 130 x 70;
- Pulso Radial 84 bpm;
- Ausculta com presença de bulhas rítmicas normofonéticas a 2 tempos sem sopro;
4. 4. Mamas
- Com presença de incisão cirúrgica em mama esquerda, com dreno hemovack, com débito sanguinolento. Mama direita normal, sem presença de nódulos.

4. 5. Abdome- Flácido;
- Indolor a palpação;
- Ausculta com presença de ruídos hidroaéreos;
- Percussão timpânica;
- Pele íntegra, com elasticidade e turgor presentes.

4. 6. Genital
- Cliente recusou o exame.

4. 7. Coluna Vertebral
- Movimentos de flexão, extensão, e rotação normal.

4. 8. Membros Superiores e Inferiores
- Ossos simétricos e alinhados;
- Músculos sem alterações;
-Mobilidade voluntária;
- Acesso venoso periférico em MSE;
- Temperatura 36,8º;
- Dedos das mãos 10, e dos pés 10;
- Pele íntegra, com elasticidade e turgor presentes.

4. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

- Ansiedade relacionada ao desconhecido;
- Estilo de vida sedentário relacionada à falta de recursos (tempo, dinheiro, companhia e estrutura);
- Intolerância à atividade relacionada ao estilo devida sedentário;
- Perfusão tissular periférica ineficaz relacionada ao estilo de vida sedentário;
- Risco de sangramento relacionado a efeitos secundários relacionados ao tratamento (p. ex. cirurgia, medicamentos);
- Disfunção sexual relacionada à falta de pessoa significativa;
- Medo relacionado ao desconhecido;
- Risco de infecção relacionada procedimentos invasivos;
- Padrão de sono...
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