Estudo de caso de paciente com litíase biliar

Universidade Federal do Amazonas
Escola de Enfermagem de Manaus
Departamento de Enfermagem-médica

Histórico – Paciente com Litíase Biliar

Danielle Milene

Manaus – Am
2008
Estudo de Caso – Litíase Biliar

Z. P. B., 57 anos, parda, natural e residente em Manaus, residente à Rua Cinco, quadra 01, número 28, bairro de São José III, admitida pela primeira vez no Hospital Universitário Getúlio Vargas no dia 23 de Novembro de 2008, às 16:00hrs, deambulando, acompanhada de seus filhos, queixando-se de fortes dores abdominais, com o diagnóstico de Litíase Biliar há mais ou menos três anos.

Queixa principal: algia em hipocôndrio direito, plenitude gástrica, náuseas, emese, diarréia.

Exame físico inicial: sinais vitais T 36ºC, PA 145x92mmHg, P 67bpm, FR 20 ipm. Bom estado geral, orientada, , hidratada, eupnéica, normocorada, anictérica e acianótica, RCR 2T BNF sem sopros, MVF sem RA. Tórax normal. Abdome globoso, flácido, sem cicatrizes, abaulamentos ou retrações, pouco doloroso à palpação profunda em HD e região epigástrica. Sem VMG. Paciente refere dor em hipocôndrio direito, acompanhada de plenitude pós-prandial, náuseas, vômitos, flatulências e eructações. Refere que há dois meses realizou USG que evidenciou cálculo em vesícula biliar. MMII apresentando edema discreto com cacifo (1+/4+).

HPP: HAS, nega DM, e outras doenças. Nega transfusões, refere alergia à penincilina. Fazia tratamento para HAS fazendo uso do medicamento captopril, 25mg, 3x ao dia. Alegou ser alérgica à penincilina.

HF: mãe falecia por AVC e DM e pai vivo portador de DM.

HPS: nega etilismo e tabagismo. Encontra-se em menopausa há 3 anos. G5A1P4.

Dados sócio-econômicos: apenas duas pessoas na família têm rendimentos. A renda familiar é de 3-5 SM. Mora em casa própria, de alvenaria, em três cômodos, apresentando fossa biológica na residência. Utiliza a água da rede básica e a energia é regularizada. Sua ocupação atua é domestica, não possuindo vínculo empregatício.