Caso clinico

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  • Publicado : 26 de setembro de 2011
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caso clinico
J.V. 75anos, viúvo, brasileiro, provindo da região nordeste para tratamento vascular, no momento residindo com a enteada.
HPMA: Aproximadamente a 5 meses veio para São Paulo paratratamento vascular devido apresentar edema de membros inferiores onde foi realizado revascularização de membro inferior esquerdo. No dia 01/09/09 deu entrada neste hospital por gangrena de hálux E ondefoi realizado amputação do mesmo no dia 08\09\09.
Antecedentes pessoais: Segundo relato familiar o mesmo faz tratamento com antihipertensivo e para o coração, porém não soube informar os medicamentosutilizados e ICC em decorrência de doença de Chagas. Estenose arterial com revascularização há 1 mês.
Exame físico: Encontra-se no 29º dia de internação pós amputação de hálux E, pneumonia ehipoglicemia.
Neurológico: Sedado, Ramsay 6, com Fentanil 10ml/h e dormonid 3ml/h. Apresenta pupilas isocóricas, miótica, não fotorreagente.
Cardiovascular: BCRHF em 3 tempos com sopro sistólico; arrítmicoFC: 60 a 106bpm; PA oscilante de 130X90 a 117X110 mmmHg; mantendo AVC em jugular D; perfusão periférica maior que 3 segundos.
Pulmonar: IOT, cânula 8 fixação 22 em VM na modalidade SIMV VC= 450ml,FR=8, total 18; FiO2=60%; PEEP=6; PS=30 Sat: 80%. Roncos difusos e estertores em base E, secreção sanguinolenta em grande quantidade.
Gastrointestinal: Abdome plano, flácido, RHA diminuídos, ausênciade evacuação há dois dias, recebendo dieta por SNE.
Genito-urinário:Apresenta diurese por sonda vesical de demora com baixo débito (500ml), colúrica sem sedimentos. Dermatite em região perineal.Cutaneomucosa: Anasarca; exsudato em membros superiores, ulceração em antebraço direito com presença de sanguinolenta em pequena quantidade. Ulcera sacral em estágio 3 com necrosa de borda, tecido decicatrização em coto de pé E, região do hálux.
Exames laboratoriais: U=81; dextro=156 a 180; leucócitos: 3.400; proteínas C reativa: 167,21; urina tipo I = bactérias > 1.000.000; GSA: pH= 7,24....
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