FICHA TRIAGEM MULTI

Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas – UNCISAL
Residência Multiprofissional em Saúde da Família – RMSF
Triagem Multiprofissional

Nome do Entrevistado:
Cartão SUS:
Gênero: ( ) Masculino ( ) Feminino ( ) Outro:
Raça: ( ) Branco ( ) Pardo ( ) Amarelo ( ) Preto ( ) Índio ( ) Outro:
Endereço: Microárea:
Tempo que reside na casa:
Tipo de Propriedade (alugado, próprio, emprestado e outros):
Tipo de Residência (lona, taipa, alvenaria e outros):
Telefone:
Data de Nascimento: Idade:
Estado civil:
Escolaridade:
Profissão: Religião:
Renda Familiar:
Informante (Grau familiaridade):

Condições Físicas

1. PA:_____ Peso:____ Altura:____ IMC:____

2. Observações adicionais (higiene, aparência, gestos, olhar, odor, cabelo, pelos, faciais, unhas e outros):

Informações Globais
3. Que tipos de atividades você pratica no dia-a-dia?

4. Quando foi a última vez que você procurou um serviço ou profissional de saúde? (Quais? Com que frequência desde o último encontro?).

5. Faz uso de medicamentos ou remédios caseiros? Quais? Desde quando? Receitado\indicado por quem?

6. Descrever sintomas, sinais e comportamentos sobre as queixas ditas e perceptíveis no atendimento (com as palavras do entrevistado ou de acordo com as observações do entrevistador):

Antecedentes Mórbidos

( ) Acidente vascular Encefálico ( ) Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica ( ) Hipertensão
( ) Cardiopatias (Arritmias e Disritimias) ( ) Hanseníase ( ) Cirurgias ( ) Tuberculose ( ) Diabetes ( ) Alergias ( ) Doença Renal ( )Câncer
Outros:

Aspectos Gastrointestinais
7. Alimentação: