ficha individual
545 palavras
3 páginas
I- IDENTIFICAÇÃONome:__________________________________________DN___________________________________
Filiação: Mãe______________________________________Pai_________________________________
Endereço:______________________________________________________________Referência:______________________________________Fones:____________________________________________
NIS:(nº. Nis mãe e/ou filho) ___________________________________________________________ Encaminhamento:_______________________________________________________________________
Quais as razõess, demandas ou necessidades que motivaram este primeiro atendimento?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II- COMPOSIÇÃO FAMILIAR
NOME
PARENTESCO
ESTADO CIVIL
DN ou IDADE
OCUPAÇÃO
III – SITUAÇÃO SÓCIO-ECONÔMICA E CULTURAL
a) Receita, trabalho e escolaridade
Membro
Tipo de Trabalho
Tipo de Benefício
Contribui Orçato. Familiar
Escola
ridade
Situação Escolar
CÓD.
VALOR
CÓD.
VALOR
SIM
NÃO
BPC aluno (a)
Total dos que contribuem no orçamento
Total renda familiar
Renda Per Capita: R$___________________
b) Despesas Mensais
Aluguel:________ Água:________ Luz:_________ Mercado:_________Gás________
Fone:________ Medicação:__________ outros:___________
c) A família recebe auxílio de órgãos sociais? ( ) sim ( ) não Qual?________________
d) Possui o Passe Livre? ( ) sim ( ) não
IV - HABITAÇÃO
a) Características da moradia:
( ) casa-urbana ( )