Erro humano

TREINAMENTO:
Confiabilidade Humana

1

AGENDA
 Motivação
 Conceitos
 Tipos de erro
 Falha humana
 Resultado correto
 Classificação erro humano
 Bases do erro humano
 Indutores do erro
 Mecanismos à Prova de Erros
 Ciclo PDCA X Poka Yoke
 Acidentes
 Principais Ocorrências de Falhas

2

Motivação:
MOMENTOS PARA REFLETIR

3

Curto-circuito com arco elétrico em painel:
R$ 200 mil

4

Queda de uma Linha de Transmissão:
R$ 3 milhões

5

Incêndio em uma subestação elétrica:
R$ 1 milhão

6

Morte do colega em um acidente de trabalho:
NÃO TEM PREÇO

7

Desastres Ambientais

8

9

10

11

12

13

CONCEITOS
•

Confiabilidade Humana:
– probabilidade de uma tarefa planejada, alcance o objetivo proposto
(Ex: sistema com percentual erro de 5% é 95% confiável)

•

Erro:
– falha de ações planejadas em alcançar os objetivos propostos

•

Falha humana:
– ação executada de forma incorreta, omissão

•

Acidente:
– acontecimentos imprevistos, casuais ou não, ou então acontecimento infeliz que resulta em ferimento, dano, estrago, prejuízo, 14

TIPOS DE ERRO
•

Erros de projeto - resultante de projetos inadequados.

•

Erros de fabricação - resultante dos erros que ocorrem nos diversos estágios de fabricação. Por exemplo: soldas incorretas, utilização de material inadequado, erros de especificação, etc.

•

Erros de operação - resultante da falha do pessoal de operação em seguir os procedimentos corretos.

•

Erros de manutenção - resultante das operações de campo.
Normalmente devido à instalação ou reparo incorretos dos equipamentos. 15

TIPOS DE ERRO
•

Erros contributivos - resultante de erros que são difíceis de definir como erro humano ou de equipamento.

•

Erros de inspeção - resultante da aceitação de componentes/equipamentos fora de tolerância ou rejeição de equipamentos/componentes dentro da tolerância.

•

Erros de manuseio -