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05307361 17/5/2012 10:29:34 20120516u00026280395839 3853576 B 16/5/2012 0:00:00 KTGH-E1AC

43.202.472/0001-30 1.173.191-5 UNIMED PAULISTANA SOCIEDADECOOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AV. BRIGADEIRO LUIZ ANTONIO, 792 - 2 ANDAR - BELA VISTA - CEP: 01317-000 SAO PAULO - UF: SP

BARTOLOMEU LEMOS DA PAZ 26280395839 RABOLICAO, 358 SAO PAULO

SP

PLANO ORIGINAL APARTAMENTO - REGISTRO ANS 455229066 DATA VENCIMENTO: 14/06/2012 COMPETENCIA: 06/2012 TITULO: 1206665061-9 NOMEASSIS MED BARTOLOMEU LEMOS DA 178.51 EMD MOVIMENT DESCONTO TAXA INSC CO PARTIC REAJUSTE TOTAL .00 .00 .00 .00 .00 .00 178.51

Encontra-se disponivel no site aDeclaracao de Quitacao Anual, conf. art.4o.Lei 12007, de 29/07/09 Alertamos que, conforme disposto no artigo 13, inciso II, da Lei 9.656/98, que dispoe sobre osPlanos Privados de Assistencia a Saude, o nao pagamento da mensalidade por periodo superior a 60 (sessenta) dias consecutivos ou nao, nos ultimos 12 meses devigencia do contrato acarretara a suspensao ou a rescisao unilateral do contrato.

R$ 178,51

ITAÚ

341-7

34191.38023 62551.412935 81438.860009 653640000017851
14/06/2012 2938/14388-6 DS R$ N 13/06/2012 138/02625514-1 178,51

PAGÁVEL, PREFERENCIALMENTE, EM QUALQUER AGÊNCIA ITAÚ UNIMED PAULISTANASOC.COOP.TRAB.MÉDICO 13/06/2012 CVT 7744-5 5307361 138

ATÉ O VENCIMENTO: Qualquer Banco. VENCIDO: até 11/08/2012 pagar somente no BANCO Itaú, COM MULTA DE 2%, ACRESCIDOSDE JUROS DE 1% AO MES *********VALORES EM REAIS*********

BARTOLOMEU LEMOS DA PAZ R ABOLICAO, 358-BELA VISTA 01319-010 - SAO PAULO - SP

CVT 7744-5

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