teste

QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DO RISCO
PRINCIPAL CONDUTOR COM IDADE ENTRE 18 E 24 ANOS
ESPECIAL 14

ESTE FORMULÁRIO É PARTE INTEGRANTE DA
PROPOSTA Nº

PROCESSO SUSEP 15414.100233/2004- 59
VALOR DE MERCADO E VALOR DETERMINADO

C.N.P.J. 61.198.164/0001-60

DADOS DO SEGURADO/VEÍCULO
NOME DO SEGURADO

DATA DE NASCIMENTO

MARCA, TIPO E MODELO

PLACA

TELEFONE COMERCIAL

TELEFONE RESIDENCIAL

CLASSE DE LOCALIZAÇÃO ONDE O VEÍCULO CIRCULA E/OU PERMANECE NO MÍNIMO 85% TEMPO DA SEMANA:

IMPORTANTE!
Os dados abaixo devem ser preenchidos com as informações do Principal Condutor que deve ser legalmente habilitado a conduzir o veículo segurado. O Principal Condutor é a pessoa que utiliza o veículo, no mínimo, 85% do tempo da semana e que tenha idade entre 18 e 24 anos. Caso haja outras pessoas, além desta, que utilizam o veículo mais que 15% do tempo da semana, ou seja, na hipótese de não se conseguir definir o Principal Condutor, deve-se considerar os dados da pessoa mais jovem, o que, apesar de poder ocasionar uma majoração do prêmio a ser cobrado, garantirá a regularidade da contratação para efeitos da cobertura securitária em caso de sinistro. Em caso de dúvidas no preenchimento das questões abaixo, consulte o verso deste formulário.
DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR (Preenchimento obrigatório)
NOME DO PRINCIPAL CONDUTOR (o principal condutor é a pessoa que utiliza o veículo pelo menos 85% do tempo da semana, caso não exista um condutor principal, DATA DE NASCIMENTO informar o condutor mais jovem)

CPF

SEXO

Masculino

Feminino

FATORES DE RISCO RELACIONADOS AO PRINCIPAL CONDUTOR E AO VEÍCULO

1 - RELAÇÃO DO PRINCIPAL CONDUTOR COM O SEGURADO

O próprio
Motorista Particular

Filho (a)
Diretor/Gerente/Sócio

Cônjuge
Outros

Pai/Mãe
Não Informado

Funcionário/Empregado

2 - ESTADO CIVIL DO PRINCIPAL CONDUTOR:

Solteiro(a)

Casado(a) ou reside há pelo menos 2 anos com companheiro(a)

Viúvo(a)