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PEDIDO - DISPENSA DA NOMEAÇÃO DE JURADO - ART. 437, X, DO CPP
EXCELENTÍSSIMA SENHORA _____, JUÍZA DE DIREITO PRESIDENTE DO TRIBUNAL DO JÚRI DA COMARCA DE _____ – UF.

_____, brasileira, viúva, funcionária pública municipal de _____, residente na Rua _____, nº 290, Centro, e, domiciliado na Cidade de _____, vem com o devido apreço à presença de V. Exa., expor e requer ao final, o que segue adiante descrito.
I - DA NOMEAÇÃO DE JURADA.
Em __/__/__ recebi notificação do Tribunal de Júri desta Comarca, comunicando o sorteio do meu nome para a composição dos quadros de jurados.
Por se tratar de serviço obrigatório, o não comparecimento da minha pessoa redundará em pena pecuniária.
II – DA IMPOSSIBILIDADE DE COMPOR O QUADRO DE JURADA
Valho-me desta, para solicitar minha dispensa para ser jurada no Tribunal do Júri, a qual fui convocada, por um único motivo problemas de saúde.
Na data de (__/__), fui submetida a uma delicada cirurgia de hérnia de disco, como comprovam os documentos em anexo.
Assim, por ordens médicas, não posso permanecer por muito tempo sentada devido, ao problema de coluna.
III - DOS REQUERIMENTOS
Ante o exposto e com fundamento no inciso X, do artigo 437 do Código de Processo Penal, considerando o justo impedimento acima demonstrado, venho requerer a V. Exa., que seja-me declarada ISENTA DOS SERVIÇOS DE JÚRI, CANCELANDO-SE O TERMO DE NOMEAÇÃO DE JURADA, com a respectiva dispensa e baixa, expedindo-se a certidão de isenção própria para que surta os devidos efeitos legais. ____________, ___ de __________ de 20__.
p.p. ____________
OAB/
Modelo cedido por Vinícius Mendonça de Britto - Escritório Britto Advocacia