Tcc de terapia capilar

Ficha de Anamnese Facial
Dados Pessoais
Data : Nome : Endereço : Bairro : Fones : Etnia : Indicação : Motivo da Visita : Res: Cidade: Comercial: Est. Civil : E-mail : / / Idade Sexo : Data Nasc : CEP : Profissão :

Em caso de emergência avisar:
Nome : Médico : Convênio Méd. : Cart: Telefone: Telefone: Hospital:

Histórico
Fez tratamento estético anterior ? Antecedentes alérgicos ? Funcionamento intestinal regular? Pratica esportes? É fumante? Alimentação balanceada ? Faz algum tratamento médico ? Usa algum medicamento ? Usa ou já usou ácidos na pele? É gestante ? Portador de Marcapasso ? Presença de próteses metálicas ? Tem problemas cardíacos ? Portador de epilepsia ? Portador de Marcapasso ? Antecedentes oncológicos ? Ciclo menstrual regular ? Usa método anticoncepcional ? Cuidados Diários e produtos em uso: Tem diabetes ? Próteses dentárias ? Costuma tomar sol ? S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N Qual ? Qual ? Obs.: Qual ? Qual ? Tipo ? Qual ? Qual ? Quais ? Filhos ? Qual ? Local ? Qual ? S N Quantos ? Qual ? Quais ? Obs.: Quais ?

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas. Local e Data Assinatura Cliente

Avaliação da Pele

Presença de: Manchas Pigmentares relacionadas à melanina Manchas por alterações vasculares Formações sólidas Formações com conteúdo liquido Lesões de pele Sequelas Pelos Alterações da Queratinização Classificação do tipo cutâneo Quanto à Hidratação Quanto ao grau de oleosidade Quanto à espessura
Sessão Tratamento Data Alta Frequência Desencruste Ionizador Eletrolifting Eletrólise Vaporizador Eletrosucção Microcorrentes Estim. Muscular Supervisão 1ª / 2ª / 3ª / 4ª /

Acromia Cloasma Angioma Cianose Ceratose Nódulos Bolha Crosta Descamação Atrofia Hipertricose Eczema Desidratada Alípica Espessa
5ª / 6ª /

Efélides Hipercromia Eritema Hematoma Pápulas Verrugas Pústula Escara Escoriação Comedão Millium

Hipocromia