Saude da mulher

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Dados Sobre Gravidez, Parto e Puerpério

Pré-natal iniciou no: ( ) 1º Trimestre ( ) 2º Trimestre ( ) 3º Trimestre
Número de consultas do pré-natal: ___________________________________
Grupo sanguíneo da mãe: _________Fator Rh:____________
Gravidez: ( ) Simples ( ) Múltipla

Sorologias realizadas no pré-natal para os agravos (CID 10):
Z21: NR ( ) R ( ) Trim. 1º ( ) 2º ( ) 3º ( ) Conduta:NI ( ) I ( ) Trim. 1º ( ) 2º ( ) 3º ( )
A53: NR ( ) R ( ) Trim. 1º ( ) 2º ( ) 3º ( ) Conduta: NI ( ) I ( ) Trim. 1º ( ) 2º ( ) 3º ( )
B18: NR ( ) R ( ) Trim. 1º ( ) 2º ( ) 3º ( ) Conduta: NI ( ) I ( ) Trim. 1º ( ) 2º ( ) 3º ( )
B58: NR ( ) R ( ) Trim. 1º ( ) 2º ( ) 3º ( ) Conduta: NI ( ) I ( ) Trim. 1º ( ) 2º ( ) 3º ( )

Sorologias maternas realizadas ainda na maternidade para os agravos (CID10):
Z21: NR ( ) R ( ) Conduta: NI ( ) I ( ) A53: NR ( ) R ( ) Conduta: NI ( ) I ( )
Outros agravos (CID 10):
_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

Sorologias maternas realizadas ainda na maternidade para os agravos (CID 10):Z21: NR ( ) R ( ) Conduta: NI ( ) I ( )A53: NR ( ) R ( ) Conduta: NI ( ) I ( ) Outros agravos (CID 10):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(NR = Não Realizada, R = Realizada, Trim. = Trimestre, NI = Não Instituída, I = Instituída)


Imunização ( )Esquema completo
Dupla Adulto ( ) Esquema incompleto
( ) Não realizou
( ) Sem informação

Suplementação de ferro ( ) Esquema completo
( ) Esquema incompleto
( ) Não realizou
( ) Sem informação

Megadose de vitamina A ( ) Sim
no pós-parto imediato ( ) Não realizou
(ainda na maternidade) ( ) Sem informação
São consideradas áreas endêmicas: Nordeste, MG (região norte, Vale do Jequitinhonha eMucuri), SP (Vale do Ribeira).
Intercorrências clínicas da gravidez, parto e puerpério:
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Tipo de parto: ( ) Vaginal cefálico ( ) Cesáreo
( ) Outro Qual? __________________________
Parto realizado: ( ) Hospital/clínica ( ) Domicílio
( ) Outro Qual? __________________________
O parto foi coberto por algum plano de saúde?
( ) Não
( ) Sim Qual?__________________________________

Informações sobre o Recém - Nascido

Idadegestacional (semanas): _____________________________________________
Chorou ao nascer: ( ) Imediatamente
( ) Demorou para chorar
Reanimação? ( ) Sim Como? ________________________________
( ) Não
Grupo sanguíneo: _______ Fator Rh: _______
Teste de Coombs: _______
Data da alta: ____/____/____ Peso de alta do recém-nascido: ______________ g
Alimentação na alta: ( ) Aleitamento materno exclusivo
( )Aleitamento materno + fórmula infantil
( ) Somente fórmula infantil
( ) Outro Qual? ______________________________
Realizou o “teste do pezinho”? ( ) Sim ( ) Não
Resultados
Fenilcetonúria ( ) Positivo ( ) Negativo
Anemia falciforme ( ) Positivo ( ) Negativo
Hipotiroidismo ( ) Positivo ( ) Negativo
Fibrose cística ( ) Positivo ( ) Negativo
Outros _______________ ( ) Positivo ( ) NegativoRealizou o “teste da orelhinha”? ( ) Sim ( ) Não
Condições de alta e intercorrências do recém-nascido:
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