Preenchimento quadros nr 4

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ILMO. SR. DELEGADO REGIONAL DO TRABALHO NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO





Ref.: Quadros III, IV, V e VI

ATT.: Secretária de Segurança e Medicina do Trabalho






(nome da empresa), com sede na Rua ...............................

nº ........, bairro...... ........... - RJ, CEP..............-......, inscrita no Cadastro

Nacional da Pessoa Jurídica doMinistério da Fazenda sob o nº

00.000.000/0000-00, exercendo a atividade principal de Construção Civil,

tem a satisfação de encaminhar a V.Sa., os quadros III, IV, V e VI

referentes ao ano de 2005, conforme prevê o item 4.12, alínea “i” da NR-4

da portaria nº 3.214 de 1978 com suas alterações, editada pela Secretaria de

Segurança e Saúde do Trabalho.

Rio de Janeiro, ....de ..................de .......





Assinatura da pessoa qualificada







| |Q U A D R O I I I | |



|ACIDENTES COM VÍTIMA| |DATA DO MAPA |___/___/___ |


|RESPONSÁVEL: | | |ASSINATURA: | |


||Nº |Nº ABSOLUTO |



|DOENÇAS OCUPACIONAIS | |DATA DO MAPA|___/___/___ |


|RESPONSÁVEL: | | |ASSINATURA: | |


|TIPO |Nº |SETORES DE |Nº RELATIVO |Nº|Nº TRABALHADORES |Nº TRABALHADORES |
|DE |ABSOLUTO |ATIVIDADES DOS |DE CASOS ( %) |DE |TRANSFERIDOS PARA |DEFINITIVAMENTE |
|DOENÇA |DE CASOS |PORTADORES|TOTAL EMPREGADOS |ÓBITOS |OUTRO SETOR |INCAPACITADOS |
| | | | | | | |
|| | | | | | |
| | | | | | ||
| | | | | | | |
| | | | | |...
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