Postura

FICHA DE AVALIAÇÃO POSTURAL

Estagiário_____________________________ Data da Avaliação: ____/_____/_____

Nome: Idade:
Data de nascimento: Sexo:
Profissão: Telefone:
Estado civil:
Endereço: Cidade:
Indicação:
Médico Responsável:
Se menor. Nome do responsável:
ALTURA: Real: Postural:
Peso:

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO OU CLÍNICO:

DIAGNÓSTICO DA INCAPACIDADE:

ANAMNESE POSTURAL:
Queixa principal:

Dados relativos à dor ( se houver ), tais como:

Há quanto tempo está com dor?

Onde se localiza a dor?

Quais as circunstancias de início da dor?

Período em que a dor piora e que melhora?

A dor é irradiada? Para onde?

O que faz com que a dor piore ou melhore?

Sente dor depois de algum movimento específico?

Faz uso de medicamento? Qual?

Já fez tratamento de fisioterapia? Qual? Onde? Resultados?

Dados relativos às atividades do cotidiano:

Faz alguma atividade física?

Com que freqüência?

Realiza alguma atividade doméstica? Quais?

Alguma lhe provoca dor?

Qual a postura assumida para realiza-las?

Qual a postura assumida no trabalho?

Por quantas horas?

Você faz alguma pausa em seu período de trabalho?

Qual a postura assumida para dormir?

Qual o tipo de colchão que usa? Usa travesseiro?

Qual o tipo de calçado que usa?

Habilidade manual: destro, bidestro, sinistro.

Dados referente à saúde do paciente:

Patologias associadas?;

Cirurgias?;

Fraturas?

ANÁLISE POSTURAL:

| VISTA ANTERIOR |D | |E |
|Halux aduzido: | | | |
|Halux abduzido: | | | |
|Joanete: | | | |
|Pé Plano: