Pesquisa Social

Data: ____/____/_____

IDENTIFICAÇÃO
Nome: ____________________________________
Nascimento: ____/____/_____
Idade: ___________
Estado civil: ____________________________________
Sexo: Feminino ( ) Masculino ( )
Naturalidade: _________________
Endereço: _____________________________
Religião: ___________

FILIAÇÃO
Pai: _____________________________
Mãe: _____________________________

ESCOLARIDADE
Não alfabetizado ( ) sim ( ) não.
Ensino Fundamental ( ) completo ( ) incompleta
Ensino Médio ( ) completo ( ) incompleto
Ensino Superior ( ) completo ( ) incompleto – Curso ________
Tem interesse em retomar os estudos? ( ) sim ( ) não
Tem interesse em realizar algum curso ou Faculdade? ( ) sim ( ) não – Qual ________

DOCUMENTAÇÃO
RG: _____________________________ Local___________________ Data emissão: ________
Reservista: _____________________________
Titulo de Eleitor: _____________________________
CPF: _____________________________

DADOS PROFISSIONAIS
Profissão: _____________________________
Admissão: ____________________
Quando tirou férias? ____________________
Quanto tempo gasta da sua casa até seu local de trabalho? ____________________
Tem quanto tempo de registro em carteira? _________________________________
Último local em que trabalhou e quando? __________________________
Renda Familiar? ____________________

BENEFICIOS
Recebe algum beneficio? Em caso positivo quais? ____________________________________
Aposentadoria ( ) Valor _________
Aposentadoria invalidez ( ) Valor __________
Bolsa família ( ) Valor______________
Auxilio doença ( ) Valor_____________

REFERENCIA FAMILIAR
Dados do Cônjuge
Nome: _____________________________
Nascimento: ____/____/_____
Idade:________
Escolaridade: _____________________________
Profissão: _____________________________

Tem filhos ( ) sim ( ) não. Se sim quantos? ________ Idades________
Todos estudam ( ) sim ( ) não.

SAÚDE