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INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO

1st. Os funcionários da CEEE deverão assinalar, no topo do Termo de Solicitação, o TIPO DE SOLICITAÇÃO desejada: NOVA ADESÃO, TROCA DE PLANO ou INCLUSÃO DE DEPENDENTE.

2nd. Preencher todas as informações discriminadas no campo 1 – Dados do Usuário Titular;

3rd. Se desejar incluir seus dependentes, os campos 2, 3, 4 e 5 deverão ser preenchidos com todas asinformações solicitadas. Nos casos em que houver mais de 4 dependentes, deverá ser preenchido formulário adicional e anexado ao primeiro;

4th. Na adesão de dependentes, a indicação do Grau de Dependência, deve estar conforme legenda que consta no rodapé do Formulário;

5th. A adesão nos planos deverá ser feita assinalando o produto, observando as modalidades com co-participação TOTAL oucom co-participação PARCIAL. Estas modalidades obedecem à tabelas de preços distintas;

6th. O Produto SOS Emergências Médicas é oferecido como opcional, devendo haver a sinalização do usuário para a sua adesão, assim como para seus dependentes. O SOS só está disponível para Porto Alegre, Canoas e Cachoeirinha, região de cobertura do produto pela Unimed Porto Alegre;

7th. O funcionárioCEEE deverá indicar no formulário, sua situação atual (Ativo, Aposentado ou Pensionista) e sua vinculação à folha de pagamento (CEEE GT, CEEE D ou Fundação CEEE);

8th. Documentos necessários:
• Solicitação de adesão;
• Declaração que autoriza o desconto em folha de pagamento;
• Cópia do CPF e RG do titular e dependentes;
• Cópia comprovante de residência;
• Comprovaçãode vinculo associativo (Contra cheque ou contrato de trabalho);
• Certidão de nascimento ou casamento para os dependentes.
• Copia carteira Sener ou carta de permanencia





| I D E N T I F I C A Ç Ã O |
|DADOS USUÁRIO TITULAR|
|1 |Nome |DEP |Data Nasc. |Sexo |EC |
| |||____|____| ||___|___|/|___|___|/|___|___|___|_| | |
| | | |__| | | |
| |Endereço |Bairro |Cidade || |UF |CEP |Nome do pai |Nome da mãe |
| ||__|__| ||___|___|___|___|___|-|___|___|| | |
| | |___| || |
| |RG |Órgão emissor |País Emissor |CPF |Valor mensalidade |Telefone de Contato |
| | | | ||__|__|__|__|__|__|__|__|__|-|___|___|| |
| | | | || | | |


|DADOS USUÁRIOS DEPENDENTES |
|2 |Nome...
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