Modelo Pedido Mudança de nome

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA __ VARA XXX DA COMARCA XXXXX – ESTADO.

XXXXXXXXX, brasileiro, solteiro, advogado atuando em causa própria, portador do documento de identidade n. XXXXXXX, inscrito no CPF sob o n. XXX.XXX.XXX-XX, domiciliado na Rua XXXXX, 000, bairro XXXXX, Cidade/Estado, requerer a Vossa Excelência com fulcro na Lei 12.100/2009 e Lei dos Registros Públicos a presente

RETIFICAÇÃO DE ASSENTAMENTO CIVIL

Do registro constante com o número da matricula 000000 00 00 0000 0 00000 000 0000000 00 do CARTÓRIO DE REGISTRO CVIL DE PESSOAS NATURAIS DE CIDADE/ESTADO, pelos fatos e fundamentos que passa a expor:
O Requerente foi registrado neste Cartório sob assento descrito em anexo do Registro de Nascimentos.

Todavia, conforme se pode observar nas Certidões de Nascimento e Casamento de seus Avós paternos, nas quais encontram-se também os nomes de seus bisavós, no que tange a grafia correta de seu segundo sobrenome (XXXXXXX), estas certidões se diferem da sua.

Foi erroneamente escrita, lendo-se na sua certidão de nascimento seu sobrenome paterno escrito “XXXXXX”, quando o correto seria “XXXXXXX”, grafado com repetição da letra “X”.

Tal erro material, embora de pouco lastro, provoca incomodo ao Requerente, que gostaria de ver perpetuado a grafia correta de sua genealogia, motivo pelo qual vem Requerer a Retificação do Registro Civil para que passe a constar:

“XXXXXXXX XXXXXX XXXXXXXX”

DOS PEDIDOS

a) seja julgado procedente o pedido, expedindo-se o competente mandado, determinando ao Oficial de Registro Civil competente que retifique a incorreção apontada, passando a constar no respectivo registro o nome correto do genitor do REQUERENTE, qual seja, XXXXXXXX XXXXXX XXXXXXXX.

b) Pretende provar o alegado mediante prova documental e demais meios de prova em Direito admitidas, nos termos do art. 332 do Código de Processo Civil.

Dá-se à causa o valor de R$ 100,00 (cem reias).