História Clínica

História clinica
Data de internamento: 02-06-2014
Data de colheita da história: 03-06-2014
Local de colheita: Internamento de medicina
História fornecida pelo próprio
Identificação do doente:
Nome: SOLD João Correia Diogo
Sexo: M
Idade: 87 anos
Raça: caucasiano
Estado civil: viuvo
Local de nascimento: Malpica do Tejo
Local de residência: Odivelas
Profissão: Reformado da Guarda Fiscal
Principais alergias: desconhecidas
Motivo de Internamento Doente internado com queixas de prurido intenso e icterícia da pele e escleróticas
História da doença actual
J.C.D, 87 anos, sexo masculino, caucasiano reformado, com história de hábitos alcoólicos moderados, sem hábitos tabágicos. Esteve internado há cerca de 2 meses, durante um mês, com queixas de falta de ar desde há muito tempo, sic. Foi medicado durante o internamento, não sabe especificar que medicação recebeu mas afirma que se sentia melhor, motivo pelo qual teve alta após um mês. Refere que após esse episódio foi para casa com nova medicação e que passadas 2 semanas fez alergia à medicação, sic. Recorreu ao serviço de urgência há 4 dias atrás por apresentar prurido intenso desde há uma semana. Refere ter começado pela cabeça, posteriormente alastrou para o tronco e mais tarde para os m.i, sendo este de elevada intensidade, levando-o a fazer “feridas”sic de coceira, e constante ao longo do tempo, sem fatores de alivio ou de agravamento. Apresentava também icterícia generalizada, com maior evidência a nível das escleróticas, o que levou a filha a trazê-lo ao SU.

Actualmente medicado com:
- Captopril, 25 mg, comprimido sublingual em SOS ???
- Hidroxizina, 25 mg, comprimido oral, 3x dia

(- Oculotec, 1 gota 3x dia cada olho
- Opticol, 1 gota 1x dia cada olho
- Azargo, 1 gota 2x dia cada olho
--Dieta ligeira sem sal.)

Antecedentes Pessoais
O doente refere ter tido febre tifóide e não se lembra das restantes doenças de infância.
Refere ter tido um episódio de perda de consciência devido