História Clínica

História Clínica
Nome: Joaquim
Idade: 42 anos
Sexo: Masculino
Estado Civil: Casado
Habilitações literárias: 9º ano (Novas Oportunidades)
Profissão: Desempregado
Naturalidade/residência: Castel Branco
Agregado familiar: Mulher e 3 filhas (sendo 1 filha fruto do casamento anterior)

Genograma:

Motivo da consulta
Voluntariamente encaminhado pelo serviço de psiquiatria aponta como principal motivo da consulta o facto de sentir que precisa de ajuda, porque “depois da morte da minha mãe nunca mais me senti como antes”. Apresenta como principais queixas tristeza permanente, dificuldade em adormecer, perda do apetite e falta de motivação e prazer para realizar atividades.

Dificuldades atuais
Descrição do doente
Joaquim veio sozinho. Apresentou vestuário adequado à sua faixa etária e estatuto socioeconómico. A sua postura mostrou-se flexível e relaxada e o contacto visual foi direto. Apresentou um discurso verbal coerente e organizado. O estado emocional caracterizava-se por tristeza e ansiedade. O doente denotou boa preservação de insight e juízo crítico. Aparenta estar cooperante e motivado para a mudança. (Exame de estado mental)

Áreas de dificuldade
A
Quando está sozinho, durante a maior parte do dia, quase todos os dias.

B - Ao nível:
Cognitivo – “Nada se vai resolver”; “as coisas vão se manter assim”; “as minhas filhas vão perder todo o amor por mim”; “a minha mulher vai-me abandonar”; “vou ficar sozinho”; “se continuar assim vou perder o meu ganha-pão (biscates na construção civil proporcionados por um vizinho) ”
Emocional – Tristeza e desesperança
Vegetativo – Perda do apetite e insónias

C
Pessoal: Incapacidade para tomar decisões;
Social: Isolamento; Evita Sair
Familiar: Passa menos tempo com a família, com as filhas e com o pai
Motivacional: Desmotivado em relação ao trabalho
Profissional: Diminuição do rendimento associada à desmotivação

Interferência nas áreas de vida
Família: Deixou de