Historia clinica

HISTÓRIA CLÍNICA EM CIRÚRGIA ORAL
Prof. Dr. Francisco Salvado

A HISTÓRIA CLINICA É A BASE DO DIAGNÓSTICO.

EFECTUAR HISTÓRIAS CLINICAS COMPLETAS É APRENDER A DIAGNOSTICAR

COMO EFECTUAR UMA BOA HISTÓRIA CLÍNICA

ATITUDE CORRECTA
Colocar-nos sempre na posição do doente de modo a compreender a situação.
Não ter um contacto apressado, impaciente ou pouco simpático.
Ser um bom ouvinte.
Lembrar-mo-nos que muitos doente procuram tratamento não para aquilo que têm mas para aquilo que pensam ter.
Não considerar a história clinica apenas um alinhamento de sinais e sintomas.
Nunca passar a responsabilidade da história clinica para outrem

ATMOSFERA CORRECTA
Sempre que possível a história clinica deve ser executada sem o doente na cadeira de dentista.
Atmosfera calma, confidente e individual.

TÁCTICA CORRECTA
Evitar interromper o doente para efectuar perguntas.
Deixar o doente contar a sua história.
Tomar atenção a todos os dados e não apenas aos dados biológicos.
Nas perguntas utilizar a linguagem do doente.
Assegurar a confidencialidade das informações.
Definir correctamente o objectivo da consulta.

ESQUEMA DA HISTÓRIA CLINICA
DATA DA HISTÓRIA CLINICA
IDENTIFICAÇÃO DO DOENTE.
ANAMNESE: História da doença actual. História pregressa geral: - antecedentes pessoais - revisão de sistemas - história oral - antecedentes familiares
EXAME OBJECTIVO: observação geral. principais sistemas. Exame oral e maxilo facial.
RESUMO DA HISTÓRIA.
HIPÓTESES E DISCUSSÃO DO DIAGNÓSTICO.
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO.
PLANO TERAPÊUTICO.
PROGNÓSTICO.
DATA DA EXECUÇÃO DA HISTÓRIA CLINICA

IDENTIFICAÇÃO
NOME: por iniciais, nomes utilizados pelo doente.
IDADE: compatibilidade idade real / aspecto real.
SEXO: arquivo; patologias ligadas ao sexo.
MORADA: deslocações, habitabilidade, condições económicas.
PROFISSÃO: disponibilidade