Gerenciamento de riscos e evento sentinela

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Sumário

INTRODUÇÃO 6

GERENCIAMENTO DE RISCO 6

PROJETO HOSPITAIS SENTINELA ANVISA 6

DEFINIÇÕES 6

Gerenciamento de Riscos 6

Riscos 7

GERENCIAMENTO DE RISCO 7

CLASSIFICAÇÃO DOS RISCOS 7

 Assistenciais/ Ocupacional 7

 Profissionais 7

 Ambientais 7

 Clínicos 7

 Institucional 7

OBJETIVOS 8

METODOLOGIA 8

PILARES 8FARMACOVIGILÂNCIA 8

TECNOVIGILÂNCIA 8

HEMOVIGILÂNCIA 9

GESTÃO DE RESÍDUOS 9

CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR 9

INDICADORES 9

BENEFICIOS 10

AVALIAÇÃO Olhar Interno 10

EVENTO SENTINELA 11

EXEMPLOS DE EVENTOS SENTINELA 11

DIFICULDADES RELACIONADAS À NOTIFICAÇÃO 11

NOTIFICAÇÃO CONFORME CLASSIFICAÇÃO 11

 Grau 1 11

 Grau 2 12

 Grau 3 12

 Grau 4 12O quê Notificar? 12

 Relacionados a Tecnovigilância 12

 Relacionados a Farmacovigilância 12

 Relacionados a Hemovigilância 12

 Relacionados a CCIH 12

 Relacionados a Segurança e Saúde Ocupacional 12

 Outros: 12

Por que Notificar? 12

Como Notificar? 12

Observações: 13

FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS E NÃO-CONFORMIDADES 13

VISÃOINDIVIDUALISTA E VISÃO SISTÊMICA DO INCIDENTE 14

Fatores Críticos de Sucesso para o Gerenciamento de Risco. 14

Liderança 14

Cultura justa e transparente 15

Comunicação e Informação 15

Metodologia da Qualidade 15

Treinamento 15

CONCLUSÃO 15

BIBLIOGRAFIA 16

INTRODUÇÃO

GERENCIAMENTO DE RISCO

Seu conceito surgiu na década de 50 nos Estados Unidos com as empresasapresentando riscos em maior número e complexidade. Na saúde seguiu praticamente o mesmo caminho, a evolução do nível de assistência fez que os hospitais, bancos de sangue, consultórios, laboratórios entre outros, apresentassem os mesmos objetivos comuns, que é diminuir as perdas, melhorar a qualidade da assistência, bem como a segurança dos pacientes e dos profissionais (LOPEZ, 2001; FELDMAN, 2008;NASCIMENTO, 2008).

PROJETO HOSPITAIS SENTINELA ANVISA

No Brasil o Gerenciamento de Risco foi incentivado pela Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) a partir de 2001, com a criação da “Rede de Hospitais Sentinela” com o propósito de obter informações confiáveis sobre os eventos adversos em serviços relacionados à saúde, na qual auxilia a tomar decisões mais concretas de acordocom as notificações de danos ou quase danos dessas instituições, sendo o seu principal objetivo a qualidade da assistência, proporcionando a segurança do paciente (FLORENCE, 2005; ANVISA, 2005).
Rede nacional constituída por hospitais (públicos e privados) terciários, de grande porte e alta complexidade, mobilizados para a notificação de eventos adversos relacionados a produtos de saúde.* FARMACOVIGILÂNCIA
* TECNOVIGILÂNCIA
* HEMOVIGILÂNCIA
* CCIH
* SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL

Para o desenvolvimento do Gerenciamento de Riscos seja adequada, é necessária a sensibilização de todos os integrantes da instituição em seu papel de evitar riscos, desde recepcionista – secretários – zeladores – equipe de enfermagem – e médicos aqualquer outro profissional; pelo fato que cada um esta direta ou indiretamente, relacionado á segurança do paciente, família e/ou comunidade.

DEFINIÇÕES

Gerenciamento de Riscos

* “É um processo que associa várias áreas do conhecimento, com o objetivo de prevenir eventos adversos ocorridos por produtos de saúde, bem como na assistência, garantindo a segurança do paciente, dosprofissionais e do ambiente” (FELDMAN, 2008, p. 25).
* É o monitoramento de todo e qualquer risco que o cliente/paciente, colaborador e instituição podem estar expostos, como por exemplo, risco de queda.

Riscos

* “condições, situações, procedimentos, condutas ou evento incerto (adverso) que se ocorrer pode resultar em um efeito negativo para o ator e/ou organização; causando dano ao cliente,...
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