FICHA DE ANAMNESE

FICHA DE ANAMNESE

NOME:........................................................................
DATA DE NASC........................................... SEXO..............
ENDEREÇO...................................
BAIRRO.........................................CEP:............................
ESTADO CIVIL......................PROFISSÃO...........................
E-MAIL...........................................
TEL................CEL........................... HISTÓRICO

QUEIXA PRINCIPAL?..........................................................

HISTÓRICO FAMILIAR diabete na família? ( ) sim ( ) não antecedentes oncológicos? ( ) sim ( ) não antecedentes cardíacos? ( ) sim ( ) não outros.............. HISTÓRICO PATOLÓGICO faz uso de medicação? faz exame periodicamente?............ultima vez?......... tem alergia a algum medicamento? ( ) sim ( ) não qual?........... como funciona o intestino?..................... ciclo mestrual normal? ( ) sim ( ) não usa anticoncepcional? ( ) sim ( ) não hipotensão ( ) sim ( ) não hipertensão ( ) sim ( ) não outros.......... HISTÓRICO SOCIAL pratica alguma atividade física?........... sua alimentação e saudável?............... ingeri bastante líquido?....................... fuma?................................................ faz uso de bebida alcóolica?...............

já fez algum procedimento estético?............qual ?.......... já fez algum tipo de cirurgia ......... qual?............ no momento está grávida ou com suspeita?........ presença de metais no corpo? ....que tipo?.................... protético ou fio russo..ou marcapasso..

existe alguma pergunta que não foi feita e você gostaria de relatar?

ESSA PARTE QUEM PREECHE E O PROFISSIONAL inspeção: tem cicatrizes?.............local............... manchas?..............que tipo?.............................
edemas?................que