Ficha de anamnese

FICHA DE ANAMNESE.
Nome: _________________________________________________________________Data de Nascimento: _____/______/______ Sexo: Masculino ( ) Feminino( )
RG:__________________________________ _________________________ CPF: _____________________________________________________________
Telefone__________________________________________________________ Email:____________________________________________________________
Questionário de Prontidão para Atividade Física
(PAR-Q) “Physical Activity Readness Questionnaire)”.

1. O seu médico já lhe disse alguma vez que você tem um problema cardíaco?
( ) SIM ( ) NÃO
2. Você tem dores no peito com frequência?
( ) SIM ( ) NÃO
3. Você desmaia com frequência ou tem episódios importantes de vertigem?
( ) SIM ( ) NÃO
4. Algum médico já lhe disse que a sua pressão arterial estava muito alta?
( ) SIM ( ) NÃO
5. Algum médico já lhe disse que você tem um problema ósseo ou articular, como, por exemplo, artrite, que se tenha agravado com o exercício ou que possa piorar com ele? ( ) SIM ( ) NÃO
6. Existe alguma boa razão física, não mencionada aqui, para que você não siga um programa de atividade física, mesmo que você queira?
( ) SIM ( ) NÃO
7. Você tem mais de 65 anos de idade e não está acostumado a exercícios intensos?
( ) SIM ( ) NÃO

Questionário Clínico
1. Algum problema de saúde relacionado abaixo?

( ) Doença cardíaca coronariana. ( )Ataque cardíaco.
( ) Doença cardíaca reumática. ( ) Derrame cerebral.
( ) Doença cardíaca congênita. ( ) Epilepsia.
( ) Batimentos cardíacos irregulares. ( ) Diabetes.
( ) Problemas nas válvulas cardíacas. ( ) Hipertensão. Por favor, explique: