Ficha Anamnese

Ficha de Anamnese
Nome:_________________________________________________________ Data de nascimento:_______________
Profissão:____________________________________Tel.:________________________ Cota:______________________
Par – Q & You (ACSM, 1995) Questionário para pessoas de 15 a 69 anos
A atividade física regular é saudável e divertida, cada vez mais pessoas estão se tornando mais ativas no dia a dia. No entanto, alguns indivíduos devem antes procurar um médico. Se você estiver planejando começar um programa de atividade física, comece respondendo as sete questões abaixo. Caso tenha entre 15 e 69 anos o Par – Q vai lhe falar se você precisa ou não procurar o seu médico antes de começar. Pessoas com idade acima de 69 anos, que não tenham o hábito de praticar atividade física devem procurar um médico.
O senso comum é o seu melhor guia para responder estas questões. Leia as questões e responda honestamente.
SIM
NÃO
QUESTÕES

Seu médico já lhe falou que você tem algum problema cardíaco e que deve fazer atividades físicas recomendadas por um médico?

Você sente dor no peito ao realizar atividades físicas?

No último mês você sentiu dor no peito em repouso?

Você perde o equilíbrio devido a tonteiras ou já perdeu a consciência?

Você tem algum problema de osso ou ligamento que pode ser piorado por mudança na sua atividade física?

Seu médico está atualmente prescrevendo drogas para sua P.A. ou problema cardíaco?

Você sabe de algum outro motivo pelo qual você não deveria praticar atividades físicas?

Dados Pessoais
1)- Hábitos:
SIM
NÃO
QUESTÕES

Fumante?

Já fumou?

Faz uso de bebidas alcoólicas?

2)- Você já sofreu alguma fratura?____________________________ Local:__________________________________________ Há quanto tempo?___________________________________________ Sente alguma dor?______________________________
3)- Dores