ficha de anamnese

Ficha de Avaliação

Nome:______________________________________________________________
Data de nascimento:_____/_____/________ Sexo: ꝌF ꝌM
Endereço:__________________________________________________________
Bairro:___________________ Cidade:________________Estado:__________
Estado civil:________________ Telefone:______________________________
Ocupação:___________________________ Religião:_____________________
Responsável:_______________________ Telefone:______________________
Médico responsável:_______________________________________________
Principal queixa:__________________________________________________
Indicação:__________________________________________________________

Horário da ultima refeição:_______________________________________
Intervalo de tempo entre as refeições:_____________________________
Tipo de alimentação:_______________________________________________
Quanto consome de água diariamente:____________________________
É fumante? Ꝍsim Ꝍnão
Consome bebida alcoólica? Ꝍsim Ꝍnão
Quantas horas dorme diariamente:________________________________
Dorme em que posição:____________________________________________
Acorda cansado/a? Ꝍsim Ꝍnão
Intestino: Ꝍnormal Ꝍconstipado Ꝍflatulento
Alergias:___________________________________________________________
Faz uso de medicamento continuo? Se sim, qual?:_________________
_____________________________________________________________________
Faz atividade física? Qual e com que frequência:_________________
_____________________________________________________________________
Ciclo menstrual: Ꝍregular Ꝍirregular Ꝍmenopausa
Alteração de tpm: Ꝍsim Ꝍnão
Está grávida ou com suspeita? Ꝍsim ______________ Ꝍnão
Já fez alguma cirurgia? Ꝍsim Ꝍnão Qual:______________________
______________________________ A quanto tempo:____________________
Já recebeu massagem? Ꝍsim Ꝍnão
Gostou? Ꝍsim Ꝍnão. Por que?____________________________________
Foi funcional para