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2ª VIA
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
CNPJ: 61.849.980/0001 1-Registro ANS 3-Nº da Guia Principal 4-Data da Autorização 5-Senha

2-Nº:

GAEP 12/376.050
7-Data de Emissão da Guia

6-Data Validade da Senha

.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 325074 Dados do Beneficiário
8-Numero daCarteira 9-Plano

1 7 0 2 1 2 .__.__. / .__.__. / .__.__.

12123733
11-Nome

1 7 0 4 1 2 .__.__. / .__.__. / .__.__.

1 7 0 2 1 2 .__.__. / .__.__. / .__.__.

10-Validade da Carteira

P 0 0 0 0 0 0 3 3 4 2 4 6 0 0 .__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__. SPECIAL GLOBAL .__.__./.__.__./.__.__. JAQUELINE TAVARES DE SOUZA Dados do Contratado Solicitante
13-Código naOperadora / Cnpj / Cpf 14-Nome do Contratado

12-Número do Cartão Nacional de Saúde .__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__. 15-Código CNES

0 7 6 3 3 .__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.
16-Nome do Profissional Solicitante

CAMPO CTO. DE ASSISTENCIA MEDICA PEDIATRICA E OBSTETRICA
17-Conselho Profissional 18-Número no Conselho Profissional 19-UF

3222950
20-Código CBO S

Dadosde Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
21-Data Hora da Solicitação

1 7 0 2 1 2 |__|__|/|__|__|/|__|__| 123451 6 .__.__. .__.__. .__.__. .__.__. .__.__.

|__|__|:|__|__|

25-Tabela 26-Código do procedimento

22-Carácter da Solicitação E |__| E - Eletiva U - Urgência / Emegência 27-Descrição

23-CID 10

24-Indicação Clínica (obrigatório se pequena cirurgia, terapia,consulta referenciada e alto custo) 28-Qt.Solic. 29-Qt.Autor

|__|__|__|__|__| .__.__. 1 .__.__. .__.__. .__.__. .__.__. .__.__. 1 .__.__. .__.__. .__.__. .__.__.

.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__. 4 0 9 0 1 1 1 4 .__.__.__.__.__.__.__.__.__.__. .__.__.__.__.__.__.__.__.__.__. .__.__.__.__.__.__.__.__.__.__. .__.__.__.__.__.__.__.__.__.__._______________________________________________________________________________________________________ MAMAS _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dados do Contratado Executante
30-Código na Operadora / CNPJ / CPF 31-Nome do Contratado Executante

0 7 9 2 9 .__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.

SCAN DIAGNOSTICOS MEDICOS
36-Município

32-T.I. 33-34-35 Logradouro - Número - Complemento - Fone

R.THEREZA MARIA LUIZETTO, 295 - VL STA LUZIA
40a-Cód. naOperadora/Cpf do Exec.Complementar

4701-4425

TABOAO DA SERRA
42-Conselho Profis.

37UF SP

38-Cód.IBGE 44UF

39-Cep

40-Código CNES

06754010
45-Código CBO S

3414086
45a-Grau de Participação .__.__.

41-Nome do Profissional Executante/Complementar

.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__. Dados do Atendimento
46-Tipo de Atendimento 47-Indicação de Acidente

43-Número noConselho

0 5 01-Remoção 02-Pequena Cirurgia 03-Terapias 04-Consulta 05-Exame 06-Atendimento Domicíliar .__.__. 07-SADT internado 08-Quimioterapia 09-Radioterapia 10-TRS Terapia Renal Substitutiva Consulta Referência
49-Tipo de Doença .__. A - Aguda C - Crônica 50-Tempo de Doença .__.__. .__. A - Anos M - Meses D - Dias

2 .__. 0 - Acidente ou Doença relacionado ao Trabalho
1 - Trânsito 2 -Outros

48-Tipo de Saída .__. 1-Retorno 2-Retorno SADT 3-Referência 4-Internação 5-Alta 6-Óbito

Procedimentos e Exames Realizados
51-Data 5 60-%Red./Acrésc. 61-Valor Unitário-R$ 62-Valor Total -R$ 53-Hora Final 54-Tab. 55-Código do procedimento 56-Descrição 57-Qtde 58-Via 952-Hora Inicial 1- .__.__./.__.__./.__.__. .__.__.:.__.__.a .__.__.:.__.__. .__.__. .__.__.__.__.__.__.__.__.__.__....
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