Estudo de Caso - Enfermagem

Saúde do Adulto
Histórico de Enfermagem
F.J.S. feminino, 30 anos, parda, casada, empregada doméstica, evangélica praticante, ensino médio completo. Procedente e residente em Vitória – ES. Admitida no dia 26/08/2014 no Hospital Santa Casa, na enfermaria São Miguel, leito 4.1, devido à realização de Colecistectomia por vídeolaparascopia. Reside com o companheiro e o filho. Nega uso de medicamentos. Não costuma realizar nenhuma atividade física. Nega etilismo e tabagismo. Desconhece alergia medicamentosa. Apresenta antecedente familiar hipertenso e epiléptico. Costuma dormir 8 horas/dia. Está muito ansiosa e preocupada com o pós-operatório. Mostrou-se calma e bastante colaborativa durante toda a entrevista de enfermagem. Relata uma dieta rica em verduras, legumes e carne. Relata ingerir pouco líquido. Relata evacuar 1x ao dia, fezes de consistência sólida, sem resíduos patológicos. Urina 2x ao dia. Nega nictúria. Tem bom padrão de higiene, banha-se diariamente, e escova os dentes 3x ao dia. Ao exame físico verificado SSVV: PA 110x90mmHg; P 80 bpm; R: 18 rpm e T: 36,5 º C.
2.1. Cabeça e pescoço
Cabeça normocefálica arredondada e simétrica, sem lesões, galos ou sulcos. Couro cabeludo íntegro, cabelos grisalhos e secos. Nódulos linfáticos não palpáveis. Narinas desobstruídas, sem desvio de septo, lesões ou pontos dolorosos. Mucosa rósea normohidtratada, vibrissas presentes. Face hipocorada, desidratada, turgor diminuído e presença de pelos na região mentoniana (hirsutismo). Com a presença de rugas normais para a idade Seios paranasais sem sensibilidade a palpação. Cavidade oral com uso de prótese dentária superior e gengiva inferior desdentada, rósea e úmida. Mucosa oral rósea normohidtratada. Notada presença de saburra e pontos roxos na região sub lingual e halitose. Lábios hipocorados e ressequidos. Olhos brilhantes, simétricos, sem nistagno, pálpebras com oclusão normal, conjuntiva palpebral rósea e esclerótica amarelada (ictérica). Pupilas isocóricas