Estudo de caso enfermagem

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UFAM

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
ESCOLA DE ENFERMAGEM DE MANAUS
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA

ESTUDO DE CASO CLÍNICO

MANAUS/AM
2011

UFAM

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
ESCOLA DE ENFERMAGEM DE MANAUS
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM MÉDICA E CIRÚRGICA

Acadêmica:

ESTUDO DE CASO CLÍNICO: ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM LESÃO AXONAL DIFUSA
Estudode Caso Clínico apresentado à Universidade Federal do Amazonas como instrumento parcial de avaliação da disciplina de Enfermagem na Atenção Integral a Saúde do Adulto e do Idoso, do curso de Enfermagem.
Preceptora:

Manaus/AM
2009

Introdução

O referido trabalho tem como objetivo apresentar um estudo de caso em enfermagem em paciente internado na Fundação Hospital Adriano Jorge e tevecomo base literaturas pertinentes, exames, prontuários e entrevista exaustiva com o cliente.
Objetivo Geral
Sistematizar a Assistência de Enfermagem e prestar cuidados pertinentes.
Objetivo Específico
Elaborar planos de cuidados em enfermagem de acordo com os diagnósticos encontrados.

Anamnese

1. Identificação
FEN, sexo masculino, 38 anos, nascido em 04/04/1973, natural de Manaus,separado, 1 filho. Estudou até o Ensino Médio, cozinheiro em hotel por 1 ano e 7 meses, católico. Tem residência fixa no bairro Coroado, porem passa a maior parte do tempo na casa da mãe, possui 3 irmãs. Admitido na Fundação Hospital Adriano Jorge no dia 24/01/2011, transferido do Hospital João Lúcio, com diagnóstico a esclarecer.
2. Queixa Principal
“Paralisia dos braços e pernas”.
3.História da Doença Atual
Paciente afirma que por volta do dia 20 de janeiro saiu pela parte da manhã ao trabalho sentindo o membro superior esquerdo dormente e flácido, porém não deu maior atenção imaginando que havia dormindo por sobre o membro durante a noite. Sentindo uma súbita piora nos membros restantes pela parte do meio dia o mesmo pediu dispensa do trabalho ao superior alegando urgência em irao pronto atendimento. Chegando em casa e vendo uma piora drástica, direcionou-se ao Pronto atendimento do Coroado e, de lá, ao Hospital João Lúcio, onde, já sem os movimentos de todos os membros foi acometido por uma parada generalizada, sendo necessário sua internação em caráter de emergência em uma Unidade de Tratamento Intensivo, por onde seguiu cerca de dois meses consecutivos. Tão logodetectada sua melhora foram realizados exames exaustivamente buscando um diagnóstico preciso, chegando-se a suspeita de Guillan Barré, onde foi iniciado o tratamento com duração de 3 dias e em seguida suspenso por ausência de resposta ao tratamento. Com base nos laudos encontrados no prontuário do paciente foram encontrados:
Polineuropatia Axonal motora difusa;
Hipertensão Arterial SistêmicaPrimária;
Nefrolitíase Prévia;
Hidronefrose Grau II em rim esquerdo;
Litíase Renal;
Tuberculose Pulmonar.
4. História Patológica Pregressa
5.1 Doenças Comuns da Infância: Varicela
5.2 Doenças Venéreas: Não relata
5.3 Doenças Alérgicas: Asma e rinite
5.4 Doenças crônico-degenerativas: Hipertensão Arterial Sistêmica
5.5 Cirurgias Previas: Não relata

5.História Fisiológica
Paciente relatou não lembrar, porem recorda uma infância e adolescência normais, sem afirmações dignas de nota.
.
6. Historia Familiar
Cliente afirma nunca ter conhecido o pai, uma irmã mora na Venezuela e outra no Rio de Janeiro, a terceira mora próximo porém o contato é pouco caloroso. Sabe-se que por parte de mãe a hipertensão é fator constante, inclusive 2 irmãs maisnovas manifestam a doença.

7.6 História Familial
Recém separado e disse não querer comentar sobre a ex companheira por tratar-se de um rompimento recente. Afirma ter nova companheira que conheceu no hospital, afirmando que sua rápida melhora e evolução deu-se em parte pela presença constante da nova companheira. Diz-se muito animado com o novo relacionamento e pretende curar-se logo...
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