Estudo de caso enfermagem

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Identificação do paciente:
- Nome: V.L
- Sexo: Feminino
- Data de Nascimento: 16/07/1961
- Ocupação: Do Lar
- Estado civil: Casada
- Bairro: São Cristovão
- Naturalidade: Guarapuava
I) Histórico Pregresso:
V.L casou-se uma vez, informa ter dois filhos nascidos de parto normal, uma menina e um menino, teve a primeira relação sexual aos 15 anos, onde teve dois parceiros sexual durante suavida. Atualmente mora com seu marido e seu filho. Informa ser hipertensa a 5 anos, está em tratamento, relata também considerar seu estado de saúde em bom estado geral. Não participa de eventos da comunidade, prefere ficar em casa
II) Antecedentes Familiares
História familiar de irmãos diabéticos e hipertensos, informa não lembrar qual foi a causa de morte de seus falecidos pais. Nos demaisfamiliares paciente relata não lembrar do estado de saúde dos mesmos.
III) História da doença atual:
Segundo a V.L teve seu primeiro contato com bebidas alcoólicas na adolescência. O uso abusivo de álcool começou a partir de 2005, já que sob o efeito da substância apresentava dificuldades de comportamento social e interpessoal, principalmente agressividade no âmbito familiar. Os familiares informamque á 10 anos a V.L fazia uso abusivo de álcool, bebendo três vezes na semana sem horário determinado, mas que a pouco tempo atrás esta quantidade ingerida aumentou, fazendo uso de bebida alcoólica quase diariamente, prejudicando ainda mais a saúde da mesma e as suas relações com as demais pessoas. Assim os familiares verificaram a necessidade de buscar ajuda, tanto para o posto de saúde quantono CapsII. Após realização dos corretos encaminhamentos, a V.L começou a participar voluntariamente das reuniões de grupo do A.A e também a fazer terapia medicamentosa, está a dois meses de tratamento. Os familiares informam que já observaram evolução da paciente, não faz uso de álcool a um mês, participa de todas as reuniões do CapsII e que toma os medicamentos corretamente. Outras melhorias foiem relação a sua pressão que antes geralmente estava descontrolada, com pressão alta, e que agora ela está mais controlada e estável, faz uso dos medicamentos de hipertensão corretamente.
IV) Hábitos de vida:
Reside em área urbana com saneamento básico, coleta de lixo e rede elétrica. Tem costume de tomar 1 banho ao dia. Não realiza caminhadas nem exercício físico. É tabagista a 15 anos e éetilista á anos, cerca de 10 anos. Não tem insônia dorme bem, apenas acorda durante a madrugada para ir ao banheiro. Costuma comer com freqüência, quatro refeições ao dia, informa:
Café da manhã - pão, margarina, queijo, presunto, leite e café.
Almoço- carnes vermelhas, carne branca, arroz, feijão, macarrão farofa, saladas, legumes.
Café da tarde- pão, presunto, queijo, margarina, maionese, café.Janta: Informa que a janta é os alimentos que restaram do almoço que são aquecidos.
Ingesta hídrica: cerca de 4 copos de água durante o dia.
V) Exame físico:
- Sinais vitais:
T: 36,5 ºC
PA: 130 x 80 mmHg
FC: 92 bpm
FR:18 mrpm
Realização de HGT: 132 mg/dl em jejum (hiperglicemia).

Avaliação estado emocional, mental e neurológico:
Consciente, calma, orientada no tempo e espaço,comunicativa e bem receptiva.

Cabeça e pescoço:

Abertura ocular espontânea, pupilas isocóricas, e esclerótica em ton ictérica, couro cabeludo sem descamação ou sujidade, cabelos limpos e aparados, conjuntivas coradas (róseas), acuidade auditiva normal D e E sem sujidade ou anormalidade, nariz sem coriza e sem desvio de septo, fala normal, boca com dentição própria e completa ,com higiene razoável.Pescoço normal sem gânglios palpáveis.

Tórax e Pulmões:

Na inspeção não foi identificado nenhuma alteração. Tórax simétrico com boa expansibilidade, frêmito torácico vocal presente, ausculta pulmonar  sem  presença de ruídos, com sons claros e limpos .

Aparelho Cardiovascular:

Freqüência cardíaca de 92 bcpm, na ausculta cardíaca sons normocardio.

Abdômen:
Abdômen globoso, ...
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