Estudo de caso aneurisma

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FACULDADE BARÃO DO RIO BRANCO-FAB
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

DÂMARYS NERI DIAS

ESTUDO DE CASO: ANEURISMA CEREBRAL HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE

Rio Branco
2012

DÂMARYS NERI DIAS

ESTUDO DE CASO: ANEURISMA CEREBRAL HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE




Estudo de caso apresentado ao curso de Enfermagem da Faculdade Barão do Rio Branco como requisito da prática deEstágioSupervisionado I, daRede Hospitalar, na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) no Hospital de Urgência e Emergência de Rio Branco (HUERB).



Rio Branco
2012

SUMÁRIO

1. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM......................................................................4

2. AVALIAÇÃO E DESENVOLVIMENTO CLÍNICO.............................................6

3. SISTEMATIZAÇÃO DAASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM........................18

4. PLANO DE ALTA............................................................................................20

5. REFERÊNCIAS...............................................................................................21

1. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

M.L.Q, feminina, parda, casada, nascido no dia 26 de julho de 1956, 56 anos, mãe de02(dois) filhos, ensino fundamental incompleto, do lar, é natural do município de Rio Branco – Acre, atualmente reside na Transacreana km 36, ramal Historia, mora com seu esposo em uma casa de madeira/alvenaria (mista), com saneamento básico (água, esgoto e coleta de lixo três vezes por semana). É hipertensa, faz uso de anti-hipertensivo, se alto medica com medicação para memória e infecção urinária,porém mesmo assim costuma-se ingerir alimentos gordurosos e hiper-sódica, possui vida sexual ativa, bom habito de sono, faz uso bebida alcoólica, tabagista há 5 anos, faz uso de aproximadamente duas carteiras de cigarro por dia. A usuária deu entrada no HUERB (Hospital de Urgência e Emergência de Rio Branco) trazida pelo SAMU (Serviço Móvel de Urgência) no dia 25 de setembro de 2012, aproximadamenteas 11h00min, a condição que justificou a internação na UTI foi Pós operatório de Clipagem de aneurisma. Ao realizar o exame físico, (no dia 04/10/2012) cliente apresentou-se sonolenta, consciente, no leito em posição de fowler, responsiva a estímulos verbais após estímulos verbais, apresentado crânio normocefálico com cicatriz cirúrgica em região parenteral frontal direita, sem pontos dolorosos apalpação, face com aparência cansada, normocorada sem lesões, cabelos crespo, bem distribuídos, limpos, integro, de coloração preto, estrutura ocular simétrica, abertura ocular presente após estímulos verbais, pálpebras semicerrada, conjuntiva rosada e brilhosa, estruturas intra-oculares com íris de cor castanho escuro, pupila esquerda assimétrica, porém as mesmas são redondas, reagente a luz eacomodação, orelhas simétricas, niveladas, acuidade auditiva preservada, nariz simétrico sem presenças de cicatrizes, acuidade olfativa preservada,tolerando dieta por SNG conectada a bomba de infusão , contendo 250 ml conteúdo alimentar para ser infundido em duas horas, língua saburrosa, centralizada, arcada dentaria ausente, todavia faz uso de prótese dentaria, mucosa oral hidratada e brilhosa,tonsilas integras, AVC (acesso venoso central ) em jugular D (direita) com fluxo e refluxo, pescoço simétrico, palpação de linfonódulos sem alterações, deglutição prejudicada devido diminuição dos reflexos de deglutição, bronco aspirando ao ingerir líquido. Tórax sem lesões, apresentado pele hidratada, normocorada, mamas simétrico ausente de dor após palpação de linfonódulos, mamilos simétricos,protruso, na ausculta pode-se observar ronco na expiração em base pulmonar, B.C. (batimentos cardíacos) normocárdica, B1-B2 (+) (bulhas cárdias presentes: Tum-ta), abdome apresentando-se levemente distendido, pele integra, ausente de lesões, na percussão digito digital obteve-se som timpânico em todos os quadrantes, na ausculta abdominal observou-se R.H.(+) (ruídos hidroaéreos presentes), tórax...
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