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ANS - nº 32.507-4 Recibo do Sacado
Cedente Vencimento Agência/Código do Cedente Nósso Número/Código Documento

GREENLINE SISTEMA DE SAÚDE
Banco Cobrador

25/06/2012112/07564140-0

Banco Itaú
Data de Emissão Número do documento Espécie Doc Aceite

0754/55201-6
Data de Processamento (+) Valor do Documento

18/06/2012

0201244785

RC

N

09/05/2012242.82

Titular

Matricula

SANDRA LEANDRO RAMOS

P.000000.414845.00
Autenticação Mecânica/FICHA DE COMPENSAÇÃO

* Este recibo só será válido com autenticaçãomecânica/comprovante de pagamento * Não destacar o recibo antes do pagamento * Este recibo não pode ser substituido por depósito bancário, doc ou ordem de pagamento...................................................................................................................................................

Banco Itaú
Local de pagamento Cedente

341-7 34191.1207756414.000754 45520.160008 8 53750000024282
Vencimento Agência/Código do Cedente

Pagavel em qualquer agencia bancaria ate o vencimento GREENLINE SISTEMA DE SAÚDE
Data de Emissão Número dodocumento Espécie Doc Aceite Data de Processamento Nósso Número/Código Documento

25/06/2012
0754/55201-6

18/06/2012
Uso do Banco

0201244785
Carteira Espécie

RC
QuantidadeN

09/05/2012
(x) Valor (+) Valor do Documento (-) Desconto/Abatimento

112/07564140-0

8600

112

REAL
4.86 0.08 + JUROS DE MORA DE 1% AO MÊS
(+) Mora/Multa (+) OutrosAcréscimos (=) Valor Cobrado

242.82

Instruções - Texto de Responsabilidade do Cedente

APÓS O VENCIMENTO MULTA DE.....: APÓS O VENCIMENTO MORA DIA.....: APÓS O VENCIMENTO, 2% DEMULTA

(-) Outras Deduções

SR. CAIXA. NÃO RECEBER O BOLETO APÓS 60 DIAS DO VENCIMENTO

Sacado

SANDRA LEANDRO RAMOS

P.000000.414845.00

Sacador / Avalista

(RCãUÀ00HLE
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