dietoterapia

1.DADOS DE IDENTIFICAO Nome_______________________________________________________ DN ___/___/___ (____anos, ____ meses ) Sexo ( ) F ( ) M Est. civil __________________ Endereo ____________________ Telefone _________________ HISTRIA CLNICA Motivo da consulta ______________________________________________________________ Tratamento Nutricionista ( ) Sim ( ) No Qual ________________ E-mail __________________________________ 2. HISTRIA INDIVIDUAL E CLNICA 2.1 ANTECEDENTES FAMILIARES E MDICOS DMHASCTTLGIAMAVCCAOsteoporoseGastriteCirurgiaPrprioFamiliarO- utros__________________________________________ Uso de Medicamentos________________________________ 2.2 CHV Fuma ( ) no ( ) sim Qtde/dia _____ Bebidas alcolicas ( ) no ( ) sim Freq/ qtde________ Sono ___ hs Ativ. Fsica________________________________Freq/Durao___________________________________________ Nvel de Atividade Fsica ( ) muito baixo ( ) mdio/alto ( ) baixo/mdio ( ) muito alto ( ) mdio _________________ 2.3. REVISO DO SISTEMA Hbito intestinal ( ) sp ( ) Diarria ( ) obstipao Freq. ________________ Usa Laxante ( ) No ( ) Sim Qual ________ ( ) Flatulncia ( ) Nusea ( ) Disfagia ( ) Azia ( ) Vmito ( ) Dores abdominais ( ) Dificuldade Deglutir ( ) Boca Seca Apetite ( ) ruim ( ) regular ( ) bom ( ) muito bom Mastigao ( ) Rpida ( ) Adequada ( ) lenta ( ) compulsiva 3. AVALIAO BIOQUMICA (Registrar exames laboratoriais alterados.) Exame/data 4.AVALIAES ANTROPOMTRICAS 4.1) AVALIAO ANTROPOMTRICA Peso usual KgPeso Ideal KgPeso Atual KgAltura Referida mIMCCirc. do pulso cm PPI PPU 4.2) AVALIAO ANTROPOMTRICA Balana BIA MEDIES1a2a3a4a5aPeso - Kg Gordura LquidoEscala Gord. VisceralKg Massa MuscularEscala Const. FsicaKg Massa sseaKcal/diaIdade MetablicaTMBCinturaAbdmenQuadril 5. AVALIAO DIETTICA 6.1. RECORDATRIO ALIMENTAR HABITUAL REFEIOHORALOCALALIMENTODesjejum Colao Almoo