Diagnóstico

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Ficha de Apresentação:

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Endereço:______________________________________________

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Telefone:______________________________________________

Escola que estuda:______________________________________

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Nome da coordenadora:___________________________________

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Nome irmão (a):_________________________________________

Idade:_________________________________________________

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Nível de escolaridade:____________________________________

Nome do Mãe__________________________________________

Nível de escolaridade:____________________________________

Outras pessoas que moram com a família:___________________

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Horários disponíveis para o atendimento:_____________________

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Tratamentos atuais:______________________________________

Quem fez o encaminhamento:______________________________

Queixa

Dos Pais ou responsáveis:
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____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

__________________________________________________

Da escola (Professor):
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