Comunicação de acidente de trabalho

PREVIDÊNCIA SOCIAL
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

1 - Emitente

1

1 - Empregador 2 - Sindicato 3 - Médico 4 - Segurado ou dependente 5 - Autoridade Pública

COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT
(Ler atentamente as orientações no verso antes do preenchimento) Empregador 3 - Razão Social / Nome 6 - Endereço 10 - Nome 12 - Data de nasc. Acidentado 13 - Sexo
1 - Masc 3 - Fem

2 - Tipo de CAT
1 - Início 2 - Reabertura 3 - Comunicação de Óbito em:___/___/_____

4 - Tipo 1 Bairro CEP

1 - CGC 2 - CEI 3 - CPF 4 - NIT

5 - CNAE

7 6 4
Rua/Av./Nº/Comp 7 - Município

3 8 1 7 0 0 0 1 2
8 -UF 9 - Telefone

11 - Nome da mãe 14 - Estado Civil
1 - Solteiro 2 - Casado 3 - Viúvo 4 - Sep. Judic. 5 - Outro 6 - IGN

15 - CTPS 18 - UF Bairro 19 - PIS/PASEP CEP

Serie

Data da emissão

16 - UF

17 - Carteira de Identidade 21 - Endereço

Data de emissão Orgão Exp

20 - Remuneração mensal 22 - Município 23 -UF 24 - Telefone 28 - Aposentado?
1 - Sim 2 - Não

Rua/Av./Nº/Comp 26 - CBO

25 - Nome da ocupação

27 - Filiação à Previdência Social
1 - Empregado 2 - Trab. Avulso 7 - Seg. especial 8 - Médico resid.

29 - Área
1 - Urbana 2 - Rural

I - EMITENTE

30 - Data do acidente Acidente ou doença 35 - Local do Acidente

31 - Hora do acidente 36 - CGC

32 - Após quantas horas de trabalho?

33 - Houve afastamento?
1 - Sim 2 - Não

34 - Último dia Trabalhado

37 - Municipio do local do acidente

38 - UF 39-Especif.do local do acidente \

40 - Parte(s) do corpo atingida(s) 42 - Descrição da situação geradora do acidente ou doença

41 - Agente Causador 43 - Houve registro policial?
1 - Sim 2 - Não

44 - Houve morte?
1 - Sim 2 - Não

45 - Nome Testemunhas 46 - Endereço Rua/Av./Nº/Comp Bairro CEP 47 - Município 48 - UF Telefone

Rua
49 - Nome 50 - Endereço Rua/Av./Nº/Comp Bairro CEP 51 Município 48 - UF Telefone

Local e data

Assinatura e carimbo do emitente 54 - Data 55 - Hora

II - ATESTADO MÉDICO