Anamnese

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I –IDENTIFICAÇÃO


Nome:_____________________________________________________________
Data de nascimento:__________________________________________________
Sexo:______________
Idade:_______a/ ____ meses.
Nacionalidade:__________________natural de:___________________________R.G.:___________________tipo sanguíneo:_______Rh:_________
Nível de escolaridade:_____________obs:_______________________________
Escola:____________________________________________________________


Filiação:
Pai:________________________________________idade:__________________Mãe:_______________________________________idade:_________________
Observações:
(adoção, separação ou outros arranjos familiares):_____________________________
Profissão do Pai:____________________________escolaridade:_________________
Profissão da Mãe:___________________________ escolaridade________________Endereço:_________________________________________nº__________________
Bairro:____________________Cidade:_____________________Estado:__________
Fone residencial:________________________________fone Comercial:___________
Celular:__________________________________


Realidade sócio-familiar:
(renda financeira e condições demoradia):_____________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________






Genetograma:




















II- DADOS HISTÓRICOS


1-Queixa principal: (quanto tempo ecomo a família tem administrado a queixa)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


2-Encaminhamento:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Clínico responsávelpelo cliente:_____________________________________________
_______________________________________________________________________


III-ANAMNESE:
História detalhada da queixa atual:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________...
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