Anamnese capilar

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Ficha de Avaliação do Cliente

AVALIAÇÃO FACIAL

1. Identificação
Data da Avaliação: 03/03/2012
Nome: Giovanna Cristina Klipstein
D/N: 02/09/1992 Fone: (66)96868208
End: Rua Santo Antônio 652-Jardim Carolina
Cidade: Sorriso CEP: 78890-000
Profissão: Estagiária de Pedagogia
Ocupação: -
Fone de Contato: -
Médico: -2. Anamnese:
Queixa principal: aspecto vermelho da acne e oleosidade
Já realizou algum Tratamento Estético: não
Cuidados com a Pele/Corpo: Sim. Sabonete
Medicamentos: não
Pressão: -
HistóriaAtual-Pregressa: -
3. Hábito alimentar
Nº de refeições diárias: 3 Verduras: (x) sim ( ) não
Frutas: (x) sim ( ) não Legumes: (x) sim ( )não Carnes: (x) sim ( ) não
Suplementoalimentar: ( ) sim (x) não
Freqüência: -
Ingestão de liquido/ dia (ml):+/- 2L
Estilo de Vida (tabagista-etilista drogas) Peso: 75 kg
Altura: 1,60 IMC: -

Sedentário: SimFreqüência: -
Nível de estresse (baixo – médio - elevado): baixo
Período: -
Dieta: -
Freqüência: -



4. Antecedentes
Gestações: Não Ciclo menstrual: ( x ) normal ( ) irregularTPM: Não
Toma medicamento durante esse período: -
Alterações Hormonais: -
Funcionamento intestinal: Irregular
Pressão Arterial: - mmHg
Cirurgia Recente: não
Sistema Genito-Urinário: Normal
AntecedentesOncológicos: Sim. Câncer de pele-pai
Alergias: não
Cirurgia Plástica: não

1- Cor da Pele:
( ) negra ( ) parda ( x ) branca ( ) amarela

2- Classificação do Tipo de Pele:
( ) pele eudérmica( ) pele mista
( ) pele alípica ( ) pele alípica desidratada
( ) pele lipídica ( x ) pele lipídica acneica
( ) pele lipídica sensívelCaracterísticas:

3- Classificação do grau da Pele Lipídica Acneica:
( ) grau I ( ) grau II ( x ) grau III ( ) grau IV
Características e regiões acometidas: Região zigomática e queixo

4- Classificação...
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